胎膜早破的診斷 治療 病因 以及臨床表現(xiàn)預(yù)防

    【概述】

    羊水栓塞(amniotic fluid embolism，afe)是產(chǎn)科的一種少見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一致，為1∶5000～1∶80000，但病死率高達(dá)50%～86%。據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)研協(xié)作組報(bào)道，1984～1988年間，全國(guó)21個(gè)省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共7485例，羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4%，居死因順位的第4位。

    【診斷】

    主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機(jī)。          在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破(premature rupture of membranes)。其發(fā)生率各家報(bào)道不一，占分娩總數(shù)的2.7%～17%。發(fā)生在早產(chǎn)者約為足月產(chǎn)的2.5～3倍。其對(duì)妊娠、分娩不利的影響是早產(chǎn)率升高，圍生兒死亡率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率皆升高。

    腹壓增加時(shí)，如咳嗽、打噴啑、負(fù)重等羊水即流出，肛診將胎先露部上推時(shí)見到流液量增多，則可明確診斷。     1.陰道液酸堿度檢查 平時(shí)陰道液ph值為4.5～5.5，羊水ph值為7.0～7.5，尿液為5.5～6.5。以硝秦紙(nitrazine paper)測(cè)試，陰道液偏堿性，ph值≥7.0時(shí)，視為陽(yáng)性，傾向于羊水，胎膜早破的可能性極大。

    2.陰道液涂片檢查 檢查液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。涂片用0.5‰美藍(lán)染色可見淡黃色或不著色胎兒皮膚上皮及毳毛；用蘇丹ⅲ染色見桔黃色脂肪小粒，用0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色可見村黃色胎兒上皮細(xì)胞，結(jié)果比用試紙測(cè)定ph值可靠，可確定為羊水。

    3.羊膜鏡檢查 可以直視胎先露部，看不到前羊膜囊，即可確診胎膜早破。

    【治療措施】

    1.胎膜早破孕婦應(yīng)住院待產(chǎn)，密切注意胎心音變化，胎先露部未銜接者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以側(cè)臥為宜，防止臍帶脫垂。已臨產(chǎn)者，均不阻止產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)行。 2.若有羊膜炎，應(yīng)設(shè)法及早結(jié)束分娩，不考慮孕齡。妊娠近足月或感染明顯，考慮剖宮產(chǎn)。

    3.若未臨產(chǎn)，又無感染征象，胎兒已達(dá)妊娠足月(孕37周，胎兒體重已達(dá)2500g)，可觀察12～18小時(shí)。若產(chǎn)程仍未發(fā)動(dòng)，則開始引產(chǎn)或根據(jù)情況行剖宮產(chǎn)。

    4.若孕齡未達(dá)37周，無產(chǎn)兆，無感染征象，應(yīng)保持外陰清潔，嚴(yán)密觀察，以爭(zhēng)取適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。

    5.妊娠不足月，產(chǎn)程已發(fā)動(dòng)，為頭先露，可給予陰道分娩的機(jī)會(huì)。

    6.妊娠不足月，但孕齡在30周以上，臀位已臨產(chǎn)，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)，但產(chǎn)婦不同意則不必勉強(qiáng)，小于妊娠30周者最好經(jīng)陰道分娩。

    7.分娩結(jié)束，應(yīng)給予抗生素控制感染。

    【病因?qū)W】

    創(chuàng)傷；宮頸內(nèi)口松弛；妊娠后期性交產(chǎn)生機(jī)械性刺激或引起胎膜炎；下生殖道感染，可由細(xì)菌、病毒或弓形體等引起；羊膜腔內(nèi)壓力升高(如多胎妊娠、羊水過多)；胎兒先露部與骨盆入口未能很好銜接(如頭盆不稱，胎位異常等)；胎膜發(fā)育不良至菲薄脆弱等。

    【臨床表現(xiàn)】

    孕婦突感較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。對(duì)母兒影響 胎膜早破可帶來產(chǎn)婦精神負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染。破膜48小時(shí)后分娩者，產(chǎn)婦感染率為5%～20%，敗血癥率為1∶145，產(chǎn)婦死亡率約為1∶5500。胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫；無癥狀者，分娩后也可發(fā)生先天性新生兒肺炎；臍帶脫垂發(fā)生機(jī)會(huì)增加。有報(bào)道早期破膜矯正的新生兒死亡率為1.7%。越臨近妊娠足月，破膜后產(chǎn)兆發(fā)動(dòng)率越高。破膜一般不影響產(chǎn)程進(jìn)展。

    【預(yù)防】

    積極預(yù)防和治療下生殖道感染，重視孕期衛(wèi)生指導(dǎo)；妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部受撞擊；宮頸內(nèi)口松馳者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14周左右施行宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎部位應(yīng)盡量靠近宮頸內(nèi)口水平。對(duì)破膜后是否預(yù)防性給予抗生素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，預(yù)防性用藥對(duì)產(chǎn)婦發(fā)病率的減少作用甚微，且對(duì)圍生兒的發(fā)病率及死亡率并不減少，此外，抗生素通過胎盤可使新生兒日后產(chǎn)生抗藥效，故主張產(chǎn)后積極進(jìn)行治療。優(yōu)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

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