患兒男，2歲。16年7月15日晚約11時(shí)突發(fā)高燒(40℃)，腹痛劇烈，嘔吐(為胃內(nèi)容物)后昏迷，繼之出現(xiàn)頻繁抽搐(為全身抽動(dòng)，約4小時(shí)出現(xiàn)1次，每次約2~3分鐘后停止)，伴大小便失禁，于16年7月16日上午11時(shí)20分入某醫(yī)院傳染科住院治療。
臨床檢查：神志不清，t40℃，p100次/分，r24次/分，bp未測，體重10kg，面色灰白呈急性病容，淺昏迷狀，皮膚鞏膜無黃染及發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱無畸型，雙瞳等圓，對(duì)光反射遲鈍，咽不充血，扁桃體不大，頸抗(+)，胸廓無畸型，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性口羅音，心率快、律齊，未聞及病理性雜音；腹部呈舟狀，臍周有輕度壓痛，脊柱四肢無畸型，雙下肢無水腫，巴氏征、布氏征和克氏征(+)，腹壁反射和提睪反射(-)。雙側(cè)肢體不能自主活動(dòng)，肌張力減退，雙側(cè)呈軟癱，右腕下垂，手旋前時(shí)拇指掌屈，大小魚際、指間肌輕度萎縮，右側(cè)肢體尤甚。
實(shí)驗(yàn)室檢查：rbc4.38×1012/l，wbc21.0×10９/l，hb97.0g/l。血細(xì)胞總數(shù)：
0.156×109/l。肝功能正常，hbsag(-)。腦脊液常規(guī):蛋白0.30g/l，糖2.8mmol/l，氯化物110mmol/l，細(xì)胞數(shù)0～5個(gè)/微升，壓力1.96kpa，細(xì)菌培養(yǎng)(-)，血液細(xì)菌培養(yǎng)(-)。疑診為：乙型腦炎。給予抗病毒及對(duì)癥治療3天，無效?；純阂恢碧幱跍\昏迷狀，每天抽搐5～6次，每次持續(xù)2~3分鐘后停止。進(jìn)一步詢問病史，方知患兒之父從事鉛作業(yè)。特請(qǐng)州衛(wèi)生防疫站職業(yè)病科醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患兒牙齦邊緣有明顯藍(lán)黑色鉛線，雙側(cè)肢體不能自主活動(dòng)，肌張力減退，雙側(cè)呈軟癱，右腕下垂，右側(cè)手旋前時(shí)拇指掌屈，大小魚際、指間肌輕度萎縮，右側(cè)肢體尤甚，臍周有輕度壓痛。查尿鉛為0.11mg/l,尿糞卟啉(+)，診斷為“鉛中毒性腦病昏迷型”。
治療與轉(zhuǎn)歸：用依地酸二鈉鈣等藥驅(qū)鉛，用藥4天、停藥4天為一療程，繼續(xù)抗抽搐、降顱內(nèi)壓、保腦等對(duì)癥治療。驅(qū)鉛第1療程第2天尿鉛為5.68mg/l，尿糞卟啉(－)，患兒清醒(之前一直是淺昏迷狀)，體溫降至38℃(之前體溫在39~40℃),說明驅(qū)鉛效果較好。驅(qū)鉛第2療程第2天尿鉛為2.9mg/l，尿糞卟啉(+)，患兒神志清楚，體溫恢復(fù)正常(37℃)，但發(fā)現(xiàn)目光遲鈍，疑有視力障礙。驅(qū)鉛第3療程第2天尿鉛為0.082mg/l，尿糞卟啉(-)。經(jīng)3個(gè)療程驅(qū)鉛，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙目反應(yīng)正常，左側(cè)肢體有自主運(yùn)動(dòng)，右側(cè)稍差，每天夜間仍有2次小抽搐；繼續(xù)抗抽搐、降顱內(nèi)壓、保腦等對(duì)癥治療(第3療程尿鉛為0.082mg/l后停止驅(qū)鉛)7天后(第3療程后)，抽搐未發(fā)，能下床行走，肢體基本恢復(fù)正常，飲食正常，查尿鉛為0.08mg/l，尿糞卟啉(-)，基本恢復(fù)正常出院，出院后經(jīng)隨訪6個(gè)月完全恢復(fù)健康。
現(xiàn)場調(diào)查：小作坊于15年7月開始生產(chǎn)機(jī)動(dòng)車輛蓄電池，該作坊為磚木結(jié)構(gòu)小工棚，高2.6m，建筑面積約20m２，通風(fēng)條件差?；純浩涓该刻煊描F鍋熔鉛10kg和焊接板等，手工操作約10小時(shí)，無任何防護(hù)設(shè)備。患兒于16年2月后經(jīng)常隨其父在小作坊內(nèi)玩耍，每天約8小時(shí)，到發(fā)病時(shí)約150天。父子倆在小作坊內(nèi)經(jīng)常不洗手便更衣進(jìn)食。測定室內(nèi)鉛塵濃度為4.23mg/m3，超標(biāo)83.6倍(標(biāo)準(zhǔn)0.05mg/m3)，鉛煙濃度為0.67mg/m3，超標(biāo)21.33倍(標(biāo)準(zhǔn)0.03mg/m3)。
討論本例患兒鉛中毒性腦病與在小作坊內(nèi)玩耍和進(jìn)食有直接關(guān)系。小兒鉛中毒與成人鉛中毒不一樣，兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于生長發(fā)育階段，對(duì)鉛的敏感性高，在同樣接觸條件下，兒童出現(xiàn)鉛中毒癥狀較重。患兒與其父在同樣鉛作業(yè)環(huán)境，僅患兒發(fā)生重癥中毒。
詳細(xì)詢問病史是疾病確診的基礎(chǔ)。本例臨床醫(yī)師誤診為“乙型腦炎”主要是考慮發(fā)病年齡(以2～6歲兒童為最常見)、季節(jié)(我國流行高峰通常在7~9月),且高燒、嘔吐、抽搐、昏迷等臨床癥狀類似乙型腦炎。經(jīng)治療無效和腦脊液檢查正常再進(jìn)一步詢問接觸史，才想起鉛中毒的可能，這是應(yīng)該記取的教訓(xùn)。全面、仔細(xì)的體檢是疾病確診的關(guān)鍵。本例臨床體征(昏迷、頻繁抽搐伴周圍神經(jīng)損害征象、腹痛劇烈、面色灰白呈急性病容、牙齦邊緣有明顯藍(lán)黑色鉛線和尿鉛增高)是診斷鉛中毒性腦病的重要依據(jù)，這些體征不應(yīng)與乙型腦炎相混淆。
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