最近“冰桶挑戰(zhàn)”在網(wǎng)上大熱，這使得人們關(guān)注到一個神經(jīng)內(nèi)科的罕見?。杭∥s性側(cè)索硬化（amyotrpnic lateral sclerosis，als），這令作為一個從事神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來說感到十分的欣慰。自2006年至今，在過去8年的時(shí)間里，我們共接診治療了125位確診為肌萎縮側(cè)索硬化癥的患者，這個疾病對于普通人來說很陌生，但卻是一種致死率很高的疾病，目前尚沒有有效的治療方法。
als的流行概況
肌萎縮性側(cè)索硬化（amyotrpnic lateral sclerosis，als），又稱為盧伽雷氏癥（lou cehrigs disease），俗稱漸凍人癥。1869年由讓-馬丁·沙可（jean—martin charcot）首次確診。它是一種不可逆的致死性運(yùn)動神經(jīng)元疾病。病變主要侵犯上運(yùn)動神經(jīng)元（大腦、腦干、脊髓），又影響到下運(yùn)動神經(jīng)元（顱神經(jīng)核、脊髓前角細(xì)胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進(jìn)行性變性疾病。
讓-馬丁·沙可，19世紀(jì)法國神經(jīng)學(xué)家、解剖病理學(xué)教授。他的工作大大推動了神經(jīng)學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。他的綽號是“神經(jīng)癥領(lǐng)域的拿破侖”。圖片來源：wikipedia.org
在美國als的報(bào)告發(fā)病率（每年新發(fā)病例）為2/10萬-4/10萬，患病率為4/10萬-6/10萬，中國尚無確切的流行病學(xué)資料。 als分為家族性和散發(fā)性兩種類型。散發(fā)性以男性多見，男女之比約為1.5∶1-2∶1。中年后起病，多數(shù)患者為50-70歲，平均發(fā)病年齡為55歲，40歲以下發(fā)病也有報(bào)告，20-30歲發(fā)病約占5%。 家族性als約占5%-10%，多為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率相等，發(fā)病年齡相對于散發(fā)性較早，平均約為49歲。
在我們接診的125例病例，男女比例為1.6：1，多數(shù)為中年后起病，最小發(fā)病年齡32歲，最大發(fā)病年齡59歲，平均發(fā)病年齡為54歲，均為家族中首例發(fā)病患者。
自首發(fā)癥狀后，患者的平均生存期為3-5年，有些患者的生存期僅為數(shù)月，而有些患者生存期長達(dá)10余年，最后多死于呼吸肌麻痹導(dǎo)致的呼吸衰竭。而像霍金老爺子病程進(jìn)展如此緩慢的十分罕見，可能這也算是他不幸中的萬幸了。
目前關(guān)于該病的病因及發(fā)病機(jī)制有很多理論及假說，但具體病因和發(fā)病機(jī)制仍舊不清楚。
als是一種漸進(jìn)性的神經(jīng)退行性疾病，它影響大腦和脊髓中與運(yùn)動相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞，造成運(yùn)動神經(jīng)元死亡，令大腦無法控制肌肉運(yùn)動，肌肉也會因缺乏運(yùn)動而萎縮。圖片來源：freep.com 編譯：ent
als的臨床特點(diǎn)
1、起病隱匿，緩慢進(jìn)展。
2、半數(shù)患者首發(fā)癥狀為肢體無力伴肌萎縮（5%）和肌束顫動（4%），上肢遠(yuǎn)端尤其突出。此時(shí)四肢腱反射減低，看不到病理征。隨著病情的發(fā)展患者逐漸出現(xiàn)典型的上下運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征，表現(xiàn)為廣泛而嚴(yán)重的肌肉萎縮、肌張力增高、病理征表現(xiàn)為陽性。
3、60%的患者具有明顯的上下運(yùn)動神經(jīng)元體征。而當(dāng)下運(yùn)動神經(jīng)元變性達(dá)到一定程度時(shí)，肌肉廣泛失神經(jīng)，此時(shí)可無肌束顫動腱反射減低或消失，也無病理征。
4、約有10%的患者在整個病程中僅表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌肉萎縮而無上運(yùn)動神 經(jīng)元損害的體征。
5、約30%的患者以腦干的運(yùn)動神經(jīng)核受累起病，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸困難、舌肌萎縮和纖顫，以后逐漸累及四肢和軀干，情緒不穩(wěn)定（強(qiáng)哭強(qiáng)笑）是上運(yùn)動神經(jīng)元受累及假性延髓性麻痹的征象。
6、以脊髓側(cè)索受累為首發(fā)癥狀的肌萎縮側(cè)索硬化罕見。9%的患者可有痛性痙攣，多在受累的下肢近端出現(xiàn)，常見于疾病的早期。10%的患者有主觀的肢體遠(yuǎn)端感覺異?；蚵槟境呛喜⑵渌車窠?jīng)病，als無客觀的感覺體征。整個病程中膀胱和直腸功能保持良好，眼球運(yùn)動通常不受損害。
7、單純的als患者一般沒有智力減退。als伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的癥狀和體征時(shí)，稱als疊加綜合征（als-plussyndrome）。該綜合征主要發(fā)生在西太平洋地區(qū)、日本的關(guān)島和北非等地區(qū)。合并的癥狀和體征包括錐體外系癥狀小腦變性、癡呆自主神經(jīng)和感覺系統(tǒng)癥狀以及眼球運(yùn)動異常。
8、神經(jīng)肌肉電生理改變主要表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。als的神經(jīng)源性損害通常累及3個以上的區(qū)域。
9、對于als的診斷，初步診斷一般多依靠病史、體檢和電生理檢查。而臨床確診一般通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實(shí)確實(shí)存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時(shí)受累的證據(jù)。另外還要與頸椎病、腰椎病、脊髓性肌萎縮等多種疾病相鑒別。
als的治療
盡管als仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期?，F(xiàn)階段研究方向包括抗興奮毒性藥物、抗氧化和自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、基因治療等方面，此外還要重視支持和對癥治療。
延緩病情發(fā)展的藥物：
?。?）抗興奮毒性藥物：目前美國fda對此病唯一批準(zhǔn)的治療用藥是抗興奮性氨基酸毒性的藥物利魯唑（riluzole），是一種谷氨酸的拮抗劑，可以減少谷氨酸引起的細(xì)胞激活毒性。無論是對延髓麻痹還是肢體癱瘓為首發(fā)癥狀的als患者都有一定療效，可以延緩als的進(jìn)展。1994年和1996年分別進(jìn)行的兩個大規(guī)模隨機(jī)雙盲安慰劑對照的臨床研究，證實(shí)了該藥雖不能治愈als和改善癥狀，但能夠明確的延長生存時(shí)間和推遲氣管切開的時(shí)間。目前該藥仍在臨床上廣泛使用，但是療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能顯著改善als患者的生存質(zhì)量。當(dāng)病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，不建議繼續(xù)使用。
?。?）其他藥物：在動物實(shí)驗(yàn)中，盡管有多個藥物在als動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素e、輔酶q10、碳酸鋰、胰島素樣生長因子-1、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、拉莫三嗪、頭孢曲松鈉，格拉默，二甲胺四環(huán)素，超氧化歧化酶基因sodl的反義化合物等，但在針對als患者的臨床研究中均未能證實(shí)有效。
基因治療：
最近發(fā)現(xiàn)als患者有基因突變，因此推測利用基因介導(dǎo)技術(shù)可以治療突變基因的過度表達(dá)，可能具有一定的治療作用。國內(nèi)外大量研究者正在為證實(shí)此治療理論不斷研究。
免疫治療：
近年來，隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，免疫因素在ais發(fā)病機(jī)制中的作用得到廣泛重視。導(dǎo)致ais的免疫機(jī)制復(fù)雜，其中關(guān)于抗鈣通道抗體學(xué)說的研究較多。實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用電壓依從性鈣通道的阻滯劑匹莫齊特（pimozidete）的als患者的病情進(jìn)展指數(shù)比服用神經(jīng)保護(hù)刺司來吉蘭（selegiline）和維生素e的患者低，說明鈣通道阻滯刺可能對als患者有一定療效。但臨床上應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺治療als卻未能改變病程，免疫治療仍需要更進(jìn)一步的研究。
干細(xì)胞移植治療：
干細(xì)胞是指可以在體外大最擴(kuò)增并具有多項(xiàng)分化潛能的細(xì)胞。干細(xì)胞移植是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)。許多動物實(shí)驗(yàn)研究表明臍血干細(xì)胞可以延長als小鼠的生存期。神經(jīng)干細(xì)胞是近年來的重大發(fā)現(xiàn)，其比胚胎干細(xì)胞更加成熟，能集中遷徙至損傷部位。目前已經(jīng)開始臨床干細(xì)胞治療als，很多患者癥狀改善，肌肉萎縮好轉(zhuǎn)，肌肉力量增加，生存期延長。干細(xì)胞治療，是目前治療als的有效方法，雖不能治愈als，卻可以顯著提高als患者的生存質(zhì)量。
支持治療：
適當(dāng)功能鍛煉是有益的，切勿劇烈采用物理及運(yùn)動療法。均衡飲食，吞咽困難者宜攝取高蛋白、高熱量的糊狀飲食，嚴(yán)重者可鼻飼。呼吸困難者宜使用呼吸機(jī)，可及時(shí)清除呼吸道分泌物以防止窒息。雙水平正壓通氣（bipap）能主動輔助患者的吸氣相，早期使用能顯著延長生存期。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺（peg）的胃腸營養(yǎng)可以顯著延長生存期。
綜合治療：
在als病程的不同階段，患者所面臨的問題有所不同，如抑郁焦慮、失眠、流涎、構(gòu)音障礙、交流困難、肢體痙攣、疼痛等，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，給予針對性的指導(dǎo)和治療，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖洼o助設(shè)施，提高生活質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥。
接診als病人的個人體會
在我們接診的125例病例，男女比例為1.6：1，多數(shù)為中年后起病，最小發(fā)病年齡32歲，最大發(fā)病年齡59歲，平均發(fā)病年齡為54歲，均為家族中首例發(fā)病患者。
起病的首發(fā)癥狀多為單側(cè)或者雙側(cè)肢體無力，上肢起病居多，1/3患者以吞咽困難起病，所有患者均有不同程度的肌肉萎縮，來我們院治療前的病程在6個月至3年，均伴隨有不同程度的抑郁。
在眾多的病例中，有3例患者給我們的印象尤為深刻。
第1例患者是為55歲的女性，來我們院前10個月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)拇指痙攣疼痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎ct檢查，結(jié)果回報(bào)示：頸椎3、4、5、6椎間盤膨出，醫(yī)生考慮“頸椎病”，建議手術(shù)治療，患者未接受手術(shù)治療的方案，轉(zhuǎn)另一家醫(yī)院就診，行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，初步診斷為“肌萎縮側(cè)所硬化”，堅(jiān)持中醫(yī)中藥、針灸及抗抑郁治療，病情逐漸加重，左上肢明顯肌肉萎縮，吃飯、梳頭、洗澡困難，咳嗽、打噴嚏無力，體重減輕6公斤，精神差，飲食差，睡眠差。在我們院治療5周后患者萎縮的肌肉不同程度的恢復(fù)，左上肢力量較前提升20%，出院后1個月患者因呼吸衰竭死亡。
第2例患者是位59歲男性，2006年無明顯誘因出現(xiàn)行走速度緩慢，無震顫、平衡障礙、肌肉萎縮等異常，未行診治；病情進(jìn)行性加重，在1年半內(nèi)病情加重較快，開始出現(xiàn)行走困難，吃飯、穿衣、刷牙、洗臉困難，需要別人幫助才能完成，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診未明確診斷。至2009年患者四肢無力進(jìn)行性加重，伴有明顯肌肉萎縮，并伴有吞咽困難、呼吸困難、書寫困難及飲水嗆咳等癥狀，活動耐力差，行肌電圖后診斷為運(yùn)動神經(jīng)元病，服用利魯唑、巴氯酚、維生素e等治療，效果不佳，2009年7月開始在我們院治療，治療后患者依靠助行器可以行走，吞咽困難、呼吸困難未再加重，老先生很樂觀，堅(jiān)持每年治療一次，病情進(jìn)展緩慢。
第3例患者也是一位59歲的男性，病史1年，右手無力及輕微吞咽困難起病，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，歷時(shí)半年，確診為“肌萎縮側(cè)索硬化癥”，未治療，患者右手無力逐漸加重，逐漸累及右上肢、右下肢及左上肢，吞咽困難逐漸加重，并出現(xiàn)言語緩慢，時(shí)有吐字不清，在我們院治療后患者左側(cè)肢體力量恢復(fù)正常，右側(cè)肢體力量接近正常，吞咽困難不明顯，說話吐字明顯清晰。
通過這3個病例故事，我們想說的是，對于als這個疾病，沒有經(jīng)歷過或者見過的人真的沒辦法理解它的可怕，它就像慢性毒藥一樣一點(diǎn)點(diǎn)吞噬著患者的生命。每天我們面對這樣的病人，感受著他們的痛苦，盡最大努力的去緩解他們的病痛，通過藥物及心理治療改善患者的抑郁狀態(tài)，我們鼓勵每一個患者及家屬不拋棄不放棄，保持積極樂觀的態(tài)度，這對于病情的恢復(fù)有莫大的幫助；作為一個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我們要求自己給予這類患者更多的人文關(guān)懷，因?yàn)樗麄兘?jīng)歷的病痛是一般人無法想象的。通過這3個病例我們還可以看到，早診斷早治療是非常有必要的，治療的效果與病程、病情進(jìn)展速度和患者的情緒狀態(tài)等有一定關(guān)系的。作為神經(jīng)內(nèi)科的疑難雜癥，als值得全世界關(guān)注。
（責(zé)任編輯：zxwq）
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