腎功能 心血管保護重要因素

高血壓是一種全身性疾病，會對全身血管和靶器官造成持續(xù)而嚴重的損害，腎功能受損是其中之一。腎臟指標不僅可用來評估高血壓的進程，還是高血壓患者心血管預后的重要預測因素，如微量白蛋白尿已經成為高血壓患者的常規(guī)檢測項目，是評價早期腎臟病變和全身內皮系統(tǒng)病變的敏感指標，且可作為腎功能不全和心血管發(fā)病率及死亡率的獨立預測因素。

早期腎損害與心血管預后

1.微量白蛋白尿與內皮受損相關：微量白蛋白尿(定義為白蛋白的尿排泄率達到20～200μg/min或24小時30～300mg)是早期腎損害和心血管疾病的重要預測因素。幾項在高血壓和糖尿病患者中進行的研究證實，微量白蛋白尿是強有力的心血管疾病獨立危險因素。

患者一般在患病幾年之后，腎臟發(fā)生了亞臨床的結構和功能改變，才會出現微量白蛋白尿。微量白蛋白尿的出現意味著心血管疾病的進展進入了關鍵時期，如不進行干預，進一步發(fā)展可進入大量蛋白尿、動脈粥樣硬化過程加速、內皮功能紊亂、終末器官損害的危險增加、嚴重心血管事件和死亡等。

微量白蛋白尿可能是由腎小球壓力增高，腎小球濾過屏障受損或白蛋白吸收異常引起，大多數情況下可以認為是腎臟內皮功能異常的早期表現。然而，并非所有微量白蛋白尿患者都具有電鏡下可見的腎小球結構改變，這提示部分患者的微量白蛋白尿是更廣泛的內皮異常所導致。基礎研究提示，蛋白尿與內皮損傷的標記物有關，如纖維蛋白原和v-w因子等。此假說將微量白蛋白尿置于全身內皮功能紊亂的大框架下，與微量白蛋白尿預測身體其他部位血管性疾病的能力相符，或許也可以解釋為何預防微量白蛋白尿進展的藥物不僅能保護腎臟，還可保護其他器官。

2.微量白蛋白尿對心血管預后的預測價值：微量白蛋白尿是高血壓和糖尿病患者的常見并發(fā)癥。約40%的高血壓患者會出現微量白蛋白尿，特別是血壓控制不佳和病程較長的患者。出現微量白蛋白尿的高血壓患者很可能有靶器官損害的早期表現，如左室肥厚、頸動脈imt增厚等。在糖尿病患者中，微量白蛋白尿的發(fā)生率更高，demand研究提示，約39%的2型糖尿病患者有微量白蛋白尿，10%為大量白蛋白尿。醫(yī)學教育網搜集

大量臨床證據證實，高血壓或糖尿病患者一旦出現微量白蛋白尿，可能預示著不良的臨床轉歸。在高危高血壓患者中進行的life(氯沙坦干預高血壓患者生存)研究顯示，尿蛋白分泌增加與左室肥厚、結構異常和心室質量升高相關，且這種相關性與血壓、糖尿病、血清肌酐、年齡和種族等無關，提示白蛋白尿與心血管損害間的高度一致性。hope研究表明，白蛋白-肌酐比率每增加0.4mg/mmol/l，校正后的嚴重心血管事件發(fā)生風險增加5.9%.

從腎保護到心保護：raas阻斷劑的作用

自從人們認識到，即使在高血壓的非常早期階段，腎損害都是心血管病變的重要因素之后，應用藥物延緩或逆轉腎臟病變，就成為高血壓伴微量或大量蛋白尿患者整體治療的一部分。雖然所有的降壓藥物都可降低尿蛋白的排泄，但最有效的腎保護藥物是具有阻斷raas作用的抗高血壓藥物。這些藥物選擇性擴張出球小動脈，從而降低腎小球內壓力，延緩組織重構，改善內皮功能。

大量的前瞻性研究證實，血管緊張素受體阻滯劑(arb)和血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)具有明確的腎保護作用：

renaal研究及亞洲結果：這是一項雙盲、隨機、安慰劑對照的多中心研究，在1513例2型糖尿病(年齡31～70歲)患者中評估氯沙坦的腎臟保護作用，平均隨訪3.4年?；颊咴诂F有常規(guī)降壓藥物治療的基礎上，隨機接受氯沙坦(50或100mg/d，以血壓<140/90mmhg為目標)或安慰劑治療。整個研究期間，患者不允許接受acei或其他arb治療。主要終點為血清肌酐加倍、終末期腎病(esrd)或死亡的復合終點。結果顯示，與安慰劑相比，氯沙坦組復合終點的發(fā)生危險顯著降低16%(p=0.02)，其中血清肌酐加倍降低25%，esrd降低28%，esrd和死亡降低20%(表1)。對次要終點的分析顯示，氯沙坦可顯著降低心衰首次住院率32%，對心血管事件或心梗的影響雖未達統(tǒng)計學顯著性，但有降低的趨勢。

在renaal研究的入選人群中，有252例為亞洲患者(約占17%，來自日本、中國香港、馬來西亞和新加坡)。對亞洲人群的亞組分析顯示，氯沙坦組主要復合終點的危險性降低35%(圖1)，esrd或血清肌酐加倍的危險性降低36%，蛋白尿(以清晨首個尿樣的白蛋白-肌酐比率表示)發(fā)生率降低47%.

氯沙坦在亞洲人群中取得的顯著療效與主體研究結果相一致。who一項7年的隨訪研究顯示，日本和中國香港的糖尿病患者中約10%～30%死于esrd，高于白種人中的5%～10%.renaal研究對亞洲日益增長的糖尿病人群有極其重要的意義。

life研究中的蛋白尿亞組分析：life研究是一項前瞻性、隨機、雙盲、平行研究，高血壓合并左室肥厚的患者被隨機分配接受氯沙坦或者阿替洛爾治療，平均隨訪4.8年，主要復合終點為心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中。研究者收集了其中8206例患者(90%)基線和隨訪期間的清晨尿樣，觀察基線時的蛋白尿水平是否對患者心血管預后有預測作用，并評價氯沙坦治療對蛋白尿的影響。

（責任編輯：zxwq）