小兒泌尿道感染

小兒只要有明顯的細(xì)菌尿即每毫升導(dǎo)尿的標(biāo)本中細(xì)菌量超過1000個，不論是有或無癥狀的膀胱炎，腎盂腎炎或敗血癥，均稱為小兒泌尿道感染。

盡管結(jié)腸細(xì)菌常可能經(jīng)由尿道發(fā)生污染，但在正常情況下，腎臟到膀胱之間的泌尿道是無菌的，保持泌尿道無菌的機(jī)制包括尿的酸性，尿流通暢性，尿液的正常排空機(jī)制，輸尿管及尿道括約肌的完整性，免疫和粘膜的屏障作用等。這些因素中有任何一個發(fā)生異常，同時伴有尿液淤積，均成為泌尿道感染的主要誘發(fā)因素。

對畸形的泌尿道許多不同的細(xì)菌都能引起感染，但對基本正常的泌尿道，致病的細(xì)菌通常是對膀胱和輸尿管的移行上皮有特異附著因子的大腸桿菌。所有兒科年齡組的泌尿道感染有75%以上是由大腸桿菌引起的，其余由革蘭氏陰性腸道細(xì)菌引起，尤其是克雷白桿菌，奇異變形桿菌和綠膿桿菌。腸球菌（D組鏈球菌）和凝固酶陰性的葡萄球菌（例如腐生性葡萄球菌），是可能引起本病的最常見的革蘭氏陽性細(xì)菌。霉菌和分支桿菌引起泌尿道感染者少見。腺病毒是一種出血性膀胱炎綜合征的病原。

新生兒泌尿道感染發(fā)病率為1%~2%，男女之比為5：1，男性的感染常是菌血癥造成的。泌尿道感染的新生兒中存在著易感誘因，包括尿路畸形和梗阻，未發(fā)育成熟，留置導(dǎo)尿管，未進(jìn)行包皮環(huán)切；尿路感染的新生兒中20%~40%存在嚴(yán)重的腎臟畸形。

新生兒期以后的年幼兒童的泌尿道感染的發(fā)病率為2%~5%，學(xué)齡兒童為5%。女與男之比隨年齡升高；4歲以上＞10：1。女性的感染通常是上行性，與菌血癥無關(guān)。女性發(fā)病率高被認(rèn)為是由于女性尿道較短所致。這一年齡組的其他易感染因素有留置導(dǎo)尿管，便秘，先天性巨結(jié)腸和泌尿道解剖異常（如梗阻，神經(jīng)性膀胱功能障礙，雙輸尿管畸形）。其他有關(guān)的危險因素為IgA缺乏，糖尿病，外傷以及發(fā)生在少年的性交?；济谀虻栏腥镜膶W(xué)齡兒童，5%~15%伴有需要手術(shù)矯治的腎臟畸形；30%~40%有膀胱輸尿管反流，需用抗生素預(yù)防感染。在尿路感染的初發(fā)患兒中，反流的發(fā)病率與年齡成反比。

新生兒的癥狀和體征無特異性，酷似新生兒敗血癥。食欲減低，腹瀉，生長發(fā)育不良，嘔吐，輕度黃疸，嗜睡，發(fā)熱或體溫過低都提示泌尿道感染。

嬰幼兒局部體征少，某些小兒無癥狀，只在常規(guī)化驗時發(fā)現(xiàn)；其他小兒有消化道癥狀（例如嘔吐，腹瀉或腹痛）。

2歲以上小兒雖然有較多的膀胱炎或腎盂腎炎的典型表現(xiàn)，但是多達(dá)40%的泌尿道感染可能無癥狀。膀胱炎的癥狀包括排尿困難，尿頻，血尿，尿潴留，恥骨弓上區(qū)疼痛，尿急，瘙癢，尿失禁，尿味惡息和遺尿。腎盂腎炎的癥狀為膀胱炎癥狀加上高熱，寒戰(zhàn)，腎區(qū)疼痛和叩擊痛。

泌尿道感染的診斷需用無菌法收集的尿進(jìn)行培養(yǎng)來證實。

如果尿是從恥骨弓上穿刺獲得的，尿中有任何革蘭氏陰性細(xì)菌，或含凝固酶陰性的葡萄球菌＞1000/ml皆有診斷價值。通過導(dǎo)管獲得的標(biāo)本中，菌落計數(shù)＞103/ml一般也是有意義的。男性排出的清潔中段尿菌落計數(shù)＞104/ml，女性＞105/ml均有意義。尿袋收集的標(biāo)本并不可靠，故不宜用來診斷尿路感染，對所有懷疑尿路感染的小兒，均應(yīng)檢查有無腹塊，腫大的腎臟，尿道畸形，肋脊角壓痛以及下部分脊柱畸形的體征。尿流無力可能是梗阻成神經(jīng)性膀胱的唯一線索。血壓，身高和體重均應(yīng)予記錄，紅細(xì)胞壓積，血漿尿素氮和肌酐濃度亦應(yīng)予測定。

尿的顯微鏡檢查有用，但不夠精確。膿尿（在離心尿沉渣中每高倍視野見5個以上白細(xì)胞）表明有泌尿道感染，但在尿培養(yǎng)證實的泌尿道感染中有60%無鏡下膿尿。尿革蘭氏染色可能是確認(rèn)泌尿道感染的敏感方法。在未離心的尿中每個油鏡視野（1000X）中有一個細(xì)菌或離心尿沉渣中每微升有10個以上的白細(xì)胞，表明尿培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)＞105個/ml。

化學(xué)檢查方法用化學(xué)試驗來找細(xì)菌（如亞硝酸試驗和白細(xì)胞酯酶試驗）僅適用于篩查的目的，但排出的新鮮尿如果亞硝酸試驗陽性，高度提示尿路感染。

尿液培養(yǎng)尿液應(yīng)盡快培養(yǎng)；如果預(yù)計要耽擱10~20分鐘以上，則應(yīng)置于4℃冰箱保存。尿最好接種在血瓊脂平板上，在37℃孵育24~48小時。應(yīng)用定量取菌環(huán)在血瓊脂平板上劃線。如果尿取自于恥骨上穿刺或膀胱插管，應(yīng)該分別用0。001ml和0。1ml進(jìn)行培養(yǎng)。尿袋收集的或清潔排出的尿標(biāo)本用0。001ml進(jìn)行培養(yǎng)。細(xì)菌學(xué)工作人員，應(yīng)選擇血瓊脂平板，盡管試劑盒方法（例如玻片法或濾紙法）是敏感的。有時確實存在著尿路感染，但菌落計數(shù)很低，這可能與已用抗生素治療，尿液極度稀釋（比重＜1。003），或者重度感染導(dǎo)致尿流梗阻的緣故。重復(fù)培養(yǎng)能提高其準(zhǔn)確度。

上泌尿道與下泌尿道感染的鑒別試驗上泌尿道與下泌尿道感染的鑒別有時很困難。如果小兒有高熱，腎區(qū)叩痛，大量膿尿伴有管型，那么腎盂腎炎的診斷可以確定。然而更敏感的診斷技術(shù)（如膀胱沖洗，濃縮能力檢查測定有抗體包被的細(xì)菌）已經(jīng)用于臨床研究。許多無癥狀或僅有膀胱炎癥狀的小兒被證實是上泌尿道感染。在臨床上一般沒有條件進(jìn)行這些專門檢查。

尿路影像所有被診斷患有泌尿道感染的小兒都應(yīng)接受超聲，放射性核素掃描或靜脈腎盂造影，以確定嚴(yán)重的畸形；排泄性膀胱尿道造影可發(fā)現(xiàn)有意義的反流，20%~50%的泌尿道感染患兒存在尿液反流。感染的尿向上反流到腎盂或在梗阻部位以上潴留，都能導(dǎo)致慢性腎盂腎炎，腎臟瘢痕形成，腎臟發(fā)育不良以及腎功能衰竭。靜脈尿路造影或超聲波可在任何時間進(jìn)行，但對幼嬰則主張在確診一周內(nèi)進(jìn)行。排泄性膀胱尿道造影最好推遲3~6周進(jìn)行，以便使膀胱炎引起的暫時性反流恢復(fù)和準(zhǔn)確評價輸尿管膀胱瓣的反應(yīng)能力。某些醫(yī)生主張對3歲以上女孩，最好在第二次泌尿道感染之后進(jìn)行放射學(xué)檢查。

排泄性膀胱尿道造影（VCUG）是診斷輸尿管膀胱反流最好的解剖顯影技術(shù)，應(yīng)用99m锝作放射核素膀胱尿道造影時，其對性腺只有VCUG1%的放射性作用；由于此項技術(shù)診斷尿道反流非常敏感，故在初次檢查時就可采用。當(dāng)膀胱尿道放射造影或放射核素造影術(shù)顯示無反流時，可作腎臟超聲波檢查以排除解剖畸形；當(dāng)存在反流時，靜脈尿路造影（IVU）是診斷上尿道的最好方法，或應(yīng)用皮質(zhì)顯示劑（如99m锝葡萄庚糖酸）作腎放射核素掃描，用以診斷腎臟瘢痕形成時的放射性損傷較IVU少，并且非常敏感。超聲波技術(shù)在診斷小兒尿道反流中可作為觀察腎臟發(fā)育的隨訪性檢查。

膀胱輸尿管反流（VUR）應(yīng)根據(jù)國際尿路反流研究委員會確定的分期進(jìn)行處理：

一期：反流僅影響到輸尿管

二期：反流到達(dá)腎盞

三期：有輸尿管和腎盂擴(kuò)張

四期：輸尿管和腎盂擴(kuò)張加重，穹窿銳角消失

五期：輸尿管，腎盂和腎盞嚴(yán)重擴(kuò)張，乳頭壓跡消失

尿路感染的預(yù)后一般良好。除非伴有尿路畸形，否則一般很少會發(fā)展到腎功能衰竭，有癥狀和無癥狀的泌尿道感染復(fù)發(fā)率為50%，有泌尿道畸形者復(fù)發(fā)的危險較大。

治療的主要目標(biāo)是維持腎功能，減少急性期死亡率。對新生兒，在采集血和尿培養(yǎng)標(biāo)本后，應(yīng)立即經(jīng)胃腸道外途徑用氨芐青霉素和氨基糖苷類治療，按適合于新生兒敗血癥的劑量給予。如果血培養(yǎng)結(jié)果陰性，治療效果好，并且治療48~72小時后再次尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，可改為口服抗生素（例如氨芐青霉素，羥氨芐青霉素，頭孢菌素等根據(jù)敏感度選用），療程為10日。在治療結(jié)束后7~10日再作一次尿培養(yǎng)。治療效果差表明細(xì)菌耐藥或有梗阻性損害，需要及時檢查。

新生兒期以后的小兒患泌尿道感染，可口服抗生素治療，但若有高熱，中毒癥狀顯著或有嘔吐，可采用胃腸道外給藥法。一開始可供選擇的抗生素有氨芐青霉素，羥氨芐青霉素，磺胺二甲基異唑，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（TMP-SMX）或某種頭孢菌素。這些制劑對大腸桿菌有足夠的殺滅作用。治療方案的改變應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果?；技毙阅I盂腎炎和有敗血癥的住院小兒應(yīng)該通過胃腸道外途徑合并應(yīng)用氨芐青霉素和一種氨基糖苷類藥物，或第3代頭孢類抗生素，如頭孢噻肟鈉，頭孢三嗪，雖然很多不伴有并發(fā)癥的較大小兒采用較短療短也能治愈，但一般認(rèn)為泌尿道感染的療程為7~10日。

如果開始治療后2~3日未顯出療效應(yīng)重復(fù)尿培養(yǎng)，對所有患泌尿道感染的小兒于停用抗生素后7~10日再次培養(yǎng)，以觀察療效。在開始抗生素治療48小時后尿中仍有細(xì)菌提示有耐藥細(xì)菌，梗阻或嚴(yán)重并發(fā)癥存在。

由于本病易于復(fù)發(fā)，故在診斷后一年內(nèi)應(yīng)重復(fù)進(jìn)行3~4次尿培養(yǎng)，第2年至第3年內(nèi)（或者小兒出現(xiàn)泌尿道感染癥狀的任何時間）每年至少作2次尿培養(yǎng)。

對于二期或二期以上反流的小兒，為減少復(fù)發(fā)和預(yù)防腎損害，可給予呋喃妥因每日2mg/kg或TMP/SMX（TMP每日2mg/kg），每日1次，通常晚間服用。輸尿管膀胱反流的患兒應(yīng)根據(jù)反流程度（見上文診斷）給予處理。對放射學(xué)檢查正常或輕度改變以及一期膀胱輸尿管反流者只需定期作尿培養(yǎng)；二期或三期反流的嬰兒可考慮使用抗生素預(yù)防感染；對于四期或五期反流或發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的腎臟畸形者，應(yīng)轉(zhuǎn)給正規(guī)的泌尿科治療并可能需要手術(shù)。

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