肝硬化腹水與惡性腹水如何鑒別？

惡性腹水可為漏出性(壓迫阻塞血管或淋巴管，影響門脈或淋巴回流)、血性(侵蝕破壞血管或癌腫破裂)，也可為滲出性和滲漏不典型性。盡管如此，仍以滲出性最常見(jiàn)。但肝硬化并發(fā)惡性腹水者，則以滲漏不典型性多見(jiàn)，在檢驗(yàn)指標(biāo)上與良性炎性腹水有許多相似之處，但兩者的治療、預(yù)后截然不同，須作進(jìn)一步鑒別。(1)血性腹水：若肉眼明顯血性或腹水紅細(xì)胞>10萬(wàn)/μL，紅細(xì)胞∶白細(xì)胞>10∶1，首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉(zhuǎn)移或其他腫瘤所致惡性腹水；如為淡血性或紅細(xì)胞<10萬(wàn)/μL，多考慮為良性炎癥(結(jié)核、SBP)或肝硬化病人自發(fā)性血性腹水。(2)腹水pH：炎癥時(shí)大多pH<7.3，惡性>7.4。(3)腹水蛋白：惡性腹水時(shí)由于腹膜炎癥及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g/L以上，腹水/血清白蛋白比值大多>0.5，或血清-腹水白蛋白濃度梯度變小，常<1.1，而單純肝硬化病人有較大的白蛋白濃度梯度。但少數(shù)肝硬化病人腹水蛋白也可增高，非癌炎癥腹水血清白蛋白比值或濃度梯度也可發(fā)生類似情況。(4)腹水溶菌酶：癌細(xì)胞不含溶酶體，無(wú)溶菌酶產(chǎn)生，故在滲出性或炎性腹水溶菌酶無(wú)增高(<23mg/L)者，常提示惡性腹水。(5)腹水乳酸脫氫酶(LDH)：滲出性腹水中LDH>3.34μmol(L?秒)，腹水/血清LDH比值>0.6，常為癌腫或感染。如LDH>8.35μmol/(L?秒)，腹水/血清比值>1.0，則高度提示惡性腹水。血性腹水時(shí)LDH可明顯升高，失去診斷和鑒別意義。LDH同工酶分析也有一定價(jià)值，惡性腹水中以LDH3、4、5為主，而肝硬化腹水則以LDH2為主。(6)纖維連接蛋白(FN)：為一高分子糖蛋白，分子量40萬(wàn)～45萬(wàn)，主要由成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，有可溶性(血液、體液中)和不溶性(組織中)兩種。前者有重要調(diào)理功能，參與機(jī)體對(duì)感染和腫瘤的防御機(jī)制，促進(jìn)枯否氏細(xì)胞的吞噬作用；后者是組織細(xì)胞外基質(zhì)的一種成分，主要作用有粘附功能，可促使細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間相互粘附以維持細(xì)胞正常形態(tài)。惡性腹水時(shí)，可能由于癌細(xì)胞合成分泌FN、癌細(xì)胞膜蛋白更新快而釋出FN、癌細(xì)胞分解基質(zhì)中的FN釋放等因素使腹水中FN明顯升高，常>75mL/L。肝硬化單純腹水，由于肝臟損害合成減少，且因其分子大而不易漏出，腹水含量不高，肝硬化失代償期并肝癌時(shí)FN不增高，并發(fā)SBP時(shí)，可能FN調(diào)理被消耗使之不增高。但結(jié)核性腹膜炎時(shí)可增高。(7)腹水腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原(CEA)>15μg/L，見(jiàn)于惡性腹水，并揭示腺癌；腹水甲胎蛋白(AFP)升高，揭示原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移。(8)腹水谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、亮氨酸氫基肽酶(LAP)：肝內(nèi)γ-GT與LAP主要存在于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中，腹水中明顯升高，特別是無(wú)梗阻性黃疸患者，此二酶有利于肝癌腹膜轉(zhuǎn)移的判定。(9)腹水鐵蛋白：滲出性腹水如>500μg/L或鐵蛋白腹水/血清比值>1.0，常提示惡性腹水。(10)腹水膽固醇：腹水膽固醇>1.24mmol/L，則腫瘤的可能性大。但某些SBP和結(jié)核性腹膜炎時(shí)也可增高，鑒別時(shí)值得注意。(11)腹水染色體核型分析：惡性腹水中有較多的染色體分裂象，呈現(xiàn)超二倍體非整倍體異常或畸變，非癌腹水則無(wú)變異。此檢查對(duì)鑒別良性腹水有較高的特異性、敏感性和實(shí)用價(jià)值，其意義優(yōu)于一般細(xì)胞學(xué)檢查。惡性腹水原發(fā)者少見(jiàn)，以繼發(fā)為主，多來(lái)自肝、胃腸和卵巢，要注意檢查。

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