氨中毒學(xué)說(shuō)在上一世紀(jì)已有人提出,經(jīng)過(guò)近百年來(lái)的大量研究,氨中毒學(xué)說(shuō)受到普遍重視,至今該學(xué)說(shuō)在某些肝性腦病的發(fā)生機(jī)理中仍然占有重要地位。其根據(jù)主要有:①肝性腦病患者血及腦脊液中氨增多;②動(dòng)物被注入銨鹽后陷入昏睡,給肝硬化患者口服銨鹽,引起與肝昏迷相同的癥狀;③采取降血氨的措施可使患者從昏迷中清醒。血氨增高以后,隨血流到達(dá)腦組織的氨增多,傳統(tǒng)的看法是氨與腦內(nèi)α-酮戊二酸結(jié)合,生成谷氨酸及谷氨酰胺,使α-酮戊二酸消耗,而血腦屏障又阻礙了血中α-酮戊二酸進(jìn)入腦組織,這樣使腦內(nèi)α-酮戊二酸減少,三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙,腦組織得不到足夠的能量供應(yīng)而發(fā)生功能紊亂甚至昏迷。根據(jù)這個(gè)原理,臨床上應(yīng)用谷氨酸鈉(或鉀)治療肝昏迷,它可以和氨結(jié)合成谷氨酰胺,以降低血氨,有一定療效。然而也有報(bào)告肝性腦病時(shí)血和腦脊液中α-酮戊二酸并沒(méi)有減少,故氨作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原理尚待進(jìn)一步探討。氨增多刺激大腦邊緣系統(tǒng)異常的興奮,可能是肝性腦病時(shí)出現(xiàn)精神癥狀的原理之一。γ-氨基丁酸是中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì),它由谷氨酸經(jīng)脫羧酶作用形成,形成的γ-氨基丁酸又經(jīng)轉(zhuǎn)氨酶作用而分解。有報(bào)道氨抑制γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶,結(jié)果γ-氨基丁酸蓄積,出現(xiàn)中樞抑制和昏迷。也有人認(rèn)為,谷氨酸脫羧酶的輔酶磷酸吡哆醛,在腦中由吡哆醛和ATP生成,氨中毒時(shí)可能生成不足,以致γ-氨基丁酸生成減少,使肝性腦病患者出現(xiàn)抽搐和躁動(dòng)癥狀。因此認(rèn)為,對(duì)于興奮型肝性腦病患者宜應(yīng)用γ-氨基丁酸,以解除抽搐躁動(dòng)癥狀。同時(shí)γ-氨基丁酸可以與氨結(jié)合,形成γ-氨基丁酰氨,起到對(duì)氨的解毒作用。體液pH值正常時(shí),氨約有98%以氨離子(NH+4)的形式存在。NH+4因帶正電荷,不易通透。在肝性腦病時(shí),可以是由于血氨升高刺激呼吸中樞引起通氣過(guò)度,導(dǎo)致呼吸性堿中毒;也可以是長(zhǎng)期使用利尿劑、大量輸葡萄糖或嘔吐等引起的低血鉀導(dǎo)致的代謝性堿中毒。堿中毒可加強(qiáng)氨的毒性。此外,細(xì)胞內(nèi)外之間的pH梯度暫時(shí)增加(細(xì)胞內(nèi)pH較細(xì)胞外為低),也有利于氨彌散入神經(jīng)細(xì)胞,因而堿中毒能加強(qiáng)氨的毒性,加重肝性腦病。此時(shí)糾正低血鉀和堿中毒在減輕氨對(duì)肝性腦病的毒性作用上有一定意義。
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