出現(xiàn)運(yùn)動癥狀帕金森病或已到中晚期

●診斷帕金森病尚無特別有效的檢查手段，臨床上經(jīng)常被誤診，因此診斷時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎

●65歲以下的帕金森病患者，治療首選多巴胺受體激動劑和黑質(zhì)神經(jīng)元保護(hù)劑，盡量推遲用多巴胺替代治療

“帕金森病日”專題

今天是帕金森病日。據(jù)了解，目前全球約有400萬帕金森病患者，中國就占了170萬左右。在我國，帕金森病已成為繼心腦血管疾病和老年性癡呆之后，威脅中老年人身心健康的又一“殺手”。不少人知道，靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、姿勢步態(tài)不穩(wěn)是帕金森病的典型癥狀，但專家提醒，臨床上，帕金森病人的感覺障礙、睡眠障礙等非運(yùn)動癥狀可能出現(xiàn)得更早，但由于沒有特異性，往往容易被忽視。

診斷：

帕金森病易被誤診

作為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，帕金森病最常造訪的當(dāng)屬中老年人。中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年神經(jīng)科主任陶恩祥教授介紹，在診斷上，目前帕金森病尚無特別有效的檢查手段，醫(yī)生更主要的是根據(jù)病人的癥狀，憑借專業(yè)經(jīng)驗(yàn)做出診斷。

“帕金森病經(jīng)常被誤診。”陶恩祥說，由于該病癥狀之一為手腳動作不靈活，曾有一些病人被基層醫(yī)院誤診為頸椎、腰椎病，反復(fù)治療無效，待病人出現(xiàn)其他典型癥狀后才確診為帕金森。

更常見的情況則是其他疾病被誤診為帕金森病。例如進(jìn)行性核上性麻痹、腦多部位萎縮、顱內(nèi)炎癥、錳中毒、一氧化碳中毒等，也會出現(xiàn)類似帕金森病的癥狀。其中，特發(fā)性震顫最容易和帕金森病混淆。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科?？浦魅侮惲峤淌谥赋觯两鹕∫鸬恼痤澏酁閱蝹?cè)發(fā)作，病人還有行動遲緩的特點(diǎn)，“而特發(fā)性震顫通常表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性震顫，病人行動不受影響，有些人喝酒時(shí)癥狀還會暫時(shí)改善?！彼硎?，特發(fā)性震顫病人的年齡也比帕金森病人要年輕一些。在治療方案上，帕金森病主要靠左旋多巴類藥物，而特發(fā)性震顫可以靠服用安定改善癥狀。不過，需要提醒的是，研究顯示，部分特發(fā)性震顫病人患病十幾年后，可能轉(zhuǎn)化為帕金森病。

區(qū)別：

帕金森病≠帕金森綜合征

廣東藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長洪銘范教授指出，臨床上，除了原發(fā)性帕金森病，還有繼發(fā)性帕金森綜合征，但許多病人和家屬經(jīng)常搞不清兩者的區(qū)別，以為是同一回事。其實(shí)，兩者的發(fā)病原因并不相同，繼發(fā)性帕金森綜合征的發(fā)病原因比較多樣化。比如，臨床上就有一些患者吃某一類抗抑郁或改善腦供血的藥物，一段時(shí)間后出現(xiàn)不自主運(yùn)動、下頜運(yùn)動障礙、強(qiáng)直等類似帕金森病的常見癥狀。

臨床上有多種藥物可引起繼發(fā)的帕金森綜合征，比如氟哌啶醇、氯丙嗪、胃復(fù)安、利血平等。而除了藥物，腦梗塞或腦出血等病癥也可能直接或間接地影響到腦部多巴胺系統(tǒng)的功能，引發(fā)繼生性帕金森綜合征。另外，煤氣、重金屬等中毒，肝豆?fàn)詈俗冃陨踔潦悄蚨景Y的末期也可引起繼發(fā)帕金森綜合征。而因車禍等原因造成的腦部外傷，或是腦部腫瘤等病變的患者中，也可出現(xiàn)繼發(fā)的帕金森綜合征。所以，一開始就明確病因，對后續(xù)的治療尤為關(guān)鍵。醫(yī)生在細(xì)問病史的過程中，若發(fā)現(xiàn)病人有腦血管病、腦外傷或懷疑有腦腫瘤、中毒及相關(guān)用藥提示，都應(yīng)積極排查以助確診。因?yàn)?，對于繼發(fā)性帕金森綜合征病人來說，如果能較好地解決原發(fā)病，繼發(fā)的癥狀才能得到控制。

新觀點(diǎn)：

出現(xiàn)運(yùn)動癥狀或已屬中晚期

靜止時(shí)手不由自主以每秒6~8次的頻率發(fā)抖、屈曲體態(tài)、轉(zhuǎn)身舉步困難、走路小碎步、上半身向前沖、走路時(shí)兩手不停地?cái)[動等，是帕金森病的典型癥狀。不過，廣州市第一人民醫(yī)院腦系科主任兼神經(jīng)科主任潘小平教授介紹，近年來國際上的新觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)以上運(yùn)動癥狀時(shí)，帕金森病實(shí)際可能已經(jīng)到了中晚期。

“現(xiàn)在認(rèn)為，帕金森病的最早期癥狀有三種，一是嗅覺異常，比如分不清香臭、嗅覺減退；二是認(rèn)知功能下降和情感改變，比如記憶力下降、淡漠、抑郁；三是晚上做夢愛說夢話、手腳亂動甚至做出暴力動作。研究發(fā)現(xiàn)，有這三種癥狀的患者，很多人在50~60歲的時(shí)候會成為帕金森病患者?！钡?，帕金森病的這些早期癥狀往往在運(yùn)動癥狀前三四年就出現(xiàn)，卻沒有特異性，而且目前帕金森病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是臨床醫(yī)生的長期觀察，沒有出現(xiàn)運(yùn)動癥狀，還不能診斷為帕金森病，所以潘小平提醒，出現(xiàn)上述早期癥狀后要密切觀察。

用藥：

盡量推遲用多巴胺替代治療

帕金森病是由于黑質(zhì)神經(jīng)元退行性病變、分泌多巴胺下降引起的。潘小平提醒，治帕金森病不要抱著“缺什么補(bǔ)什么”的心態(tài)，“我常常遇到一些從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者，一診斷為帕金森病，馬上就上多巴胺替代療法，用上后效果都會很好，一兩天就可以使癥狀消失，像正常人一樣。但是這類藥有3~5年的‘蜜月期’，蜜月期一過，異動癥、開關(guān)現(xiàn)象、季末現(xiàn)象都出來了，處理起來很棘手?！?/p>

潘小平介紹，現(xiàn)在國外治療指南要求，65歲以下的帕金森病患者，治療首選多巴胺受體激動劑和黑質(zhì)神經(jīng)元保護(hù)劑，65歲以上，也是首選多巴胺受體激動劑，“能控制得好的，都盡量不要這么快上多巴胺替代物?，F(xiàn)在人均壽命延長了，要盡量推遲使用多巴胺替代物的時(shí)間、推遲異動癥等出現(xiàn)的時(shí)間。帕金森病的治療原則是‘不求全效，細(xì)水長流’，畢竟對老人來說，走路稍微慢點(diǎn)、反應(yīng)慢點(diǎn)，問題也不大。當(dāng)然，年紀(jì)較輕、還在工作的患者，假如用多巴胺受體激動劑后還是影響工作，也可以上多巴胺替代物?！?/p>

要注意的是，無論什么年齡患者，假如要上多巴胺替代物，都應(yīng)該從少量開始?！拔覀円话愣际?/4片甚至1/8片一天內(nèi)少量多次用。每天使用多巴胺替代物超過600毫克就會產(chǎn)生異動癥。”

潘小平說，有不少病人當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥效沒有以前好了，會自己增加吃藥次數(shù)，不曾想實(shí)際上是“季末現(xiàn)象”?！斑@些情況都要由醫(yī)生來判斷。有時(shí)不一定是多巴胺量不夠，而可能是受體不激動，給再多多巴胺替代物也沒用?！币话銇碚f，已經(jīng)上了多巴胺替代治療的患者，假如出現(xiàn)異動、開關(guān)現(xiàn)象等，要加上多巴胺受體激動劑和處理副作用的藥物，但很多病人自己也不愿使用多巴胺受體激動劑，一是因?yàn)橛X得多巴胺替代物效果很好，二是因?yàn)槎喟桶肥荏w激動劑有惡心等副作用，但實(shí)際上可以使用胃動力藥物來減輕，一般經(jīng)過兩周左右就能適應(yīng)。

康復(fù)訓(xùn)練：

多大聲讀報(bào)唱歌邊走邊扔紙團(tuán)

左旋多巴類藥物和“腦起搏器”手術(shù)，是目前帕金森病的主流治療方式。但藥物和手術(shù)并不能解決所有癥狀，康復(fù)治療對帕金森病人也非常重要。

“由于肌張力過高，帕金森病人經(jīng)常遇到吞咽困難、講話聲音過低、步態(tài)困難尤其是起步困難等問題，靠吃藥和手術(shù)不能得到明顯改善?！标惲岜硎荆∪嗽诔运幍耐瑫r(shí)，堅(jiān)持長期康復(fù)訓(xùn)練，則有較好效果。

帕金森病人說話容易開頭音量大，越講越低聲，讓人聽不清楚。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)治療科陳曦副教授建議，可以通過腹式呼吸來改善。講話時(shí)保持軀體直立，頸部不要過分前傾，說話前先深吸一口氣，講時(shí)讓氣流慢慢釋放，中間適時(shí)停頓。早晚漱口時(shí)可口含一大口水，深吸一口氣后用力把水噴遠(yuǎn)。還可深吸氣后連續(xù)數(shù)數(shù)，盡量一口氣從1數(shù)到20。病人平時(shí)可經(jīng)常大聲讀報(bào)紙、唱歌，也可改善講話不清楚的問題。

帕金森病人常在坐下或久站后長時(shí)間無法邁步，或者碎步前沖。陳玲建議，可以在家里用顏色鮮艷的膠帶或絕緣線，按照一定間隔貼在地面上作為“視覺提示”，輔助自己邁開步子。有些病人隨身攜帶紙團(tuán)，每走一步就往前面扔一個(gè)紙團(tuán)，提示自己可以跨過去，效果也比較好。

另外，陶恩祥指出，目前研究顯示，除草劑、重金屬錳等環(huán)境污染可誘發(fā)帕金森病，建議有帕金森病家族患病史的人要盡量回避上述危險(xiǎn)因素。陳玲建議，上述高危人群可在家屬發(fā)病年齡到來以前，做PET或SPECT檢查，有多發(fā)性震顫患病史的人也應(yīng)提前進(jìn)行檢查。

（責(zé)任編輯：zxwq）