肝癌的發(fā)病率逐年增高，而且發(fā)病比較隱襲，一旦發(fā)現(xiàn)即為中晚期。肝癌的綜合治療方案中，目前公認(rèn)應(yīng)首選介入治療，因此肝癌的動(dòng)脈灌注化療加栓塞治療，已為臨床所接受。有條件的醫(yī)院都在應(yīng)用介入治療，對(duì)肝癌進(jìn)行治療。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中晚期肝癌介入治療時(shí)以下幾個(gè)問(wèn)題值得注意：治療前的血管造影，對(duì)造影的雙血供血管形態(tài)學(xué)改變的觀察、分析中晚期肝癌引起血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變，根據(jù)血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變的情況制定不同的介入治療方案，考慮影響介入治療效果的相關(guān)因素，介入治療雙灌注問(wèn)題，耐藥性等問(wèn)題。
一、血管造影
中晚期肝癌經(jīng)臨床和影像學(xué)或穿刺活檢病理診斷明確后，仍需要進(jìn)行血管造影。這時(shí)治療前的血管造影(最好是DSA)，不僅有協(xié)助臨床進(jìn)一步明確診斷外，更重要的目的是：①明確肝癌供血?jiǎng)用}的起源及變異情況;②了解肝臟雙血供(肝動(dòng)脈、門靜脈)血管形態(tài)學(xué)改變的情況;③了解肝癌引起的血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變的情況;④制定介入治療方案，分配灌注藥的量。
對(duì)于首次接受治療的患者，血管造影時(shí)一定要注意造影的順序，因?yàn)楦伟┑墓┭獎(jiǎng)用}可發(fā)生變異。為了不漏掉起源變異或可能參與的供血?jiǎng)用}，不要只做腹腔動(dòng)脈或超選擇肝動(dòng)脈造影。應(yīng)先作腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、膈動(dòng)脈造影，根據(jù)造影的需要再做超選擇的供血?jiǎng)用}造影。
肝癌引起明顯的血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變，門脈血回流受阻，門脈顯影時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此在作間接門造影時(shí)、設(shè)置造影時(shí)間時(shí)應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)，持續(xù)曝光20秒左右。肝動(dòng)脈超選擇造影、曝光時(shí)間10~20秒即可，以顯示供血?jiǎng)用}，瘤血管、瘤染色、動(dòng)-靜脈分流的情況。
肝癌DSA的表現(xiàn)(血管造影表現(xiàn))千變?nèi)f化，分析肝癌造影表現(xiàn)出時(shí)，不僅要注意雙血供(肝動(dòng)脈、門靜脈)血管形態(tài)學(xué)的改變，還要?jiǎng)討B(tài)觀察肝癌所引起的血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變情況。
二、雙血供血管形態(tài)學(xué)的改變
肝臟是一個(gè)雙血供器官，中晚期肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，門脈參與周邊部的供血。肝癌不僅引起肝動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的改變(供血?jiǎng)用}增粗、瘤血管、瘤染色、動(dòng)靜脈分流等)，而且引起門脈血管形態(tài)學(xué)的改變(瘤栓、壓迫、推壓移位、瘤區(qū)門脈不顯影、門脈主干延遲顯影，不顯影等)。在動(dòng)態(tài)觀察雙血供血管形態(tài)學(xué)改變的情況下要注意肝癌的大小形態(tài);血供多少;門脈內(nèi)有無(wú)瘤栓;肝動(dòng)脈-靜脈分流的情況。
三、中晚期肝癌引起肝臟血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變
中晚期肝癌不僅引起雙血供血管形態(tài)學(xué)的改變而且引起血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1. 腹腔動(dòng)脈DSA時(shí)肝臟顯影的時(shí)相發(fā)生明顯的改變
正常肝臟腹腔動(dòng)脈DSA時(shí)，肝動(dòng)脈肝內(nèi)分支顯影(稱肝動(dòng)脈期)后，進(jìn)入肝竇內(nèi)的造影劑被肝竇內(nèi)不含造影劑的門脈血(占3/4)所稀釋，肝實(shí)質(zhì)不顯影。腹腔動(dòng)脈DSA時(shí)，隨脾動(dòng)脈血進(jìn)入脾臟的造影劑經(jīng)脾靜脈進(jìn)入門脈及肝內(nèi)分支，使肝內(nèi)門脈分支顯影(稱為肝門脈期)。隨門脈血進(jìn)入肝竇的造影劑被肝竇內(nèi)不含造影劑的動(dòng)脈血稀釋，但稀釋后的造影劑濃度仍能使肝實(shí)質(zhì)顯影(稱為肝實(shí)質(zhì)期)。脾-門循環(huán)時(shí)間為5～6秒。中晚期肝癌時(shí)，腹腔動(dòng)脈DSA、肝癌供血?jiǎng)用}顯影后，瘤實(shí)質(zhì)顯影，非瘤區(qū)不顯影。瘤區(qū)門脈不顯影，門脈主干顯影延遲，或不顯影，脾—門循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。
2.動(dòng)脈、門脈供血比例發(fā)生改變
正常肝臟門脈血供占3/4，而肝動(dòng)脈僅占1/4，因此肝動(dòng)脈<脾動(dòng)脈。肝癌時(shí)，肝動(dòng)脈明顯增粗，肝動(dòng)脈≥脾動(dòng)脈。腹腔動(dòng)脈造影時(shí)，瘤區(qū)由于動(dòng)脈血供增大而出現(xiàn)瘤染色等。
3.血流方向發(fā)生改變
正常肝臟、肝動(dòng)脈血進(jìn)入肝竇，匯集后進(jìn)入肝靜脈，流入右心房。肝癌可引起肝動(dòng)脈血流方向的改變，肝動(dòng)脈血向靜脈分流(肝動(dòng)脈—肝靜脈分流、肝動(dòng)脈—下腔靜脈分流、肝動(dòng)脈—門分流)。在瘤區(qū)發(fā)生肝動(dòng)脈—門靜脈分流時(shí)，周圍門脈分支顯影，甚至逆流使門脈主干、脾靜脈、腸系膜上、下靜脈逆行顯影。
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