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氨?；彼岫拿溉狈ΠY的診斷和治療

中華皮膚科雜志1999年第4期第32卷論著

作者：陳志強(qiáng)劉曉青顧有守申國(guó)慶孫建方施惠平徐文嚴(yán)

單位：210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所[陳志強(qiáng)顧有守（現(xiàn)在廣東省皮膚病防治研究所）申國(guó)慶孫建方徐文嚴(yán)]；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所（劉曉青施惠平）

關(guān)鍵詞：氨?；彼岫拿赋衫w維細(xì)胞

【摘要】目的報(bào)道一例罕見的氨?；彼岫拿溉狈ΠY及其診斷治療方法。方法分別以高效液相色譜法和比色法檢測(cè)血清與皮膚成纖維細(xì)胞中氨?；彼岫拿富钚约澳蛞褐懈拾彼?L-脯氨酸二肽的濃度；外用5％脯氨酸、5％甘氨酸乳劑治療皮膚潰瘍。結(jié)果患者血清、尿液及成纖維細(xì)胞中氨?；彼岫拿富钚跃惓＃植恐委煷龠M(jìn)潰瘍愈合。結(jié)論高效液相色譜法和比色法有助于確診，甘氨酸乳劑治療有效。

TheDiagnosisandTreatmentofProlidaseDeficiency

CHENZhiqiang,LIUXiaoqing,GUYoushou,etal.

InstituteofDermatology,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Nanjing210042

【Abstract】ObjectiveToreportararecaseofprolidasedeficiencyandthemethodsofdiagnosisandtreatment.MethodsTheactivityofprolidase(PD)inserumandskinfibroblastswasdetectedbyhigh-performanceliquidchromatography(HPLC)orbycolorimetricdetermination,andthelevelofglycine-L-prolineinurinewastested.Theskinulcerwastopicallytreatedwithanemulsioncontaining5％prolineand5％glycine(EPG).ResultsTheactivityofPDinthepatient′sserum,urineandfibroblastswasabnormal,andtopicalEPGreducedthesizeofulcer.ConclusionHPLCandcolorimetricdeterminationareusefuldiagnostictools,andthetopicalEPGtherapyishelpful.

【Keywords】ProlidaseFibroblasts

氨?；彼岫拿溉狈ΠY，簡(jiǎn)稱為脯肽酶缺乏癥，是一種非常罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，由氨酰基脯氨酸二肽酶（prolidase,PD）缺乏引起，以難治性下肢皮膚潰瘍、反復(fù)感染、智力障礙、脾腫大、特殊體態(tài)與面容及大量亞氨基二肽尿?yàn)橹饕卣鱗1]。全世界共有30余例報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚未見確診病例。我們于1988年疑診1例，因缺乏條件，7年后才經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；又經(jīng)一段時(shí)間觀察，發(fā)現(xiàn)外用5％脯氨酸、5％甘氨酸乳劑（EPG）治療皮膚潰瘍有一定療效，介紹如下。

病歷資料

患者男，初診時(shí)17歲，因反復(fù)出現(xiàn)雙下肢潰瘍5年于1985年7月首次來我院就診?；颊?2歲時(shí)右足背出現(xiàn)一豌豆大丘疹，瘙癢，搔抓脫痂后留淺潰瘍并逐步擴(kuò)大，不久左足背也出現(xiàn)同樣皮損。皮損反復(fù)發(fā)作，小皮損經(jīng)2～3周可自愈。我院先后予以氨苯砜、雷公藤、潑尼松口服，雷佛奴爾糊膏等外用無效，遂于1988年6月6日將其收住院?；颊咴瓱o可致肝脾腫大的傳染病、血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史?；颊吒改赶到H結(jié)婚；有一兄也從12歲起出現(xiàn)類似癥狀，后于20歲時(shí)死于腸梗阻。入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦，發(fā)育正常，輕度智力低下，口齒不清，聽力遲鈍，白發(fā)多，前后發(fā)際低，眼距略寬，上腭弓高，步態(tài)略呈鴨狀；心肺檢查未見異常，肝肋下未及，脾肋下5cm，質(zhì)較硬；雙踝、雙足背可見多處大小不等的潰瘍，伴膿性滲出物；潰瘍外周見不規(guī)則瘢痕攣縮及色素沉著(圖1)。血尿常規(guī)檢查除發(fā)現(xiàn)血紅蛋白80g/L外未見異常。HBsAg陰性。肝腎功能正常。血清蛋白電泳分析：白蛋白0.50，α1球蛋白0.03，α2球蛋白0.068，β球蛋白0.07，γ球蛋白0.312。血清IgG17.22g/L，IgA7490mg/L，IgM2670mg/L,C31290mg/L,

CH50133U/mL，未發(fā)現(xiàn)自身抗體。染色體形態(tài)及數(shù)目檢查未見異常。皮膚組織病理學(xué)檢查：表皮部分壞死，棘層肥厚，皮突延伸增寬；真皮全層彌漫性淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)伴結(jié)締組織增生，淺層尚見多數(shù)中性粒細(xì)胞，血管增多、擴(kuò)張、充血，管壁增厚或變性。硫代黃素T熒光染色陰性，結(jié)晶紫染色陰性。擬診為下肢潰瘍，脯肽酶缺乏癥。根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，先后以苯唑青霉素肌內(nèi)注射、柳氮磺胺吡啶口服、復(fù)方氯霉素乳劑等外用治療3個(gè)月后創(chuàng)面基本愈合而出院。出院后雙下肢又出現(xiàn)新的潰瘍和反復(fù)感染，治療效果差。隨訪見患者面部光暴露部位境界清楚的對(duì)稱性紅斑，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張；小腿有潰瘍、肉芽組織增生、瘢痕形成、紫癜及毛細(xì)血管擴(kuò)張，且瘢痕攣縮導(dǎo)致下肢畸形：足內(nèi)翻、仰趾、足趾扭曲相疊。1995年經(jīng)對(duì)血、尿及皮膚成纖維細(xì)胞中PD活性檢測(cè)確診為氨?；彼岫拿溉狈ΠY。給予5％脯氨酸、5％甘氨酸乳劑（EPG）局部外用治療下肢潰瘍一度有效，6周后潰瘍面積縮小了近1/4，但不久好轉(zhuǎn)即停滯，其后又因繼發(fā)感染而出現(xiàn)反復(fù)。半年后，在控制感染的基礎(chǔ)上再次以EPG局部治療有一定效果，但較前稍差，且療效同樣短暫。

1氨?；彼岫拿溉狈ΠY患者雙踝、足背處皮損

PD檢測(cè)

一、方法

1.血清中PD活性的檢測(cè)[2]：采用高效液相色譜法（HPLC），波長(zhǎng)為UV214nm，流速為0.9mL/min，流動(dòng)相為H3PO4－Na2HPO4緩沖液（pH2.1，0.1mol/L）。簡(jiǎn)要步驟為：取患者血清10μL，加入190μLTris－HCl緩沖液中。37℃預(yù)孵育3h以激活PD活性。再加入底物－1.2μmol甘氨酸-L-脯氨酸（Gly－L－Pro），37℃孵育30min與酶反應(yīng)。然后10000r/min離心10min，取上清液20μL，經(jīng)HPLC測(cè)得底物Gly-L-Pro的峰面積，計(jì)算Gly-L-Pro的濃度，再換算出PD活性值。同時(shí)檢測(cè)23份正常人血清和6個(gè)家系成員（患者父母、2個(gè)姐姐、2個(gè)姐姐的孩子）血清。

2.尿液中Gly-L-Pro的檢測(cè)：亦采用HPLC檢測(cè)，進(jìn)樣量與反應(yīng)條件同上。取尿上清液經(jīng)濾膜過濾后直接檢測(cè)。同時(shí)測(cè)定尿肌酐濃度，以便計(jì)算出含1g肌酐的尿液中所含Gly-L-Pro的nmoL數(shù)。設(shè)正常人尿液對(duì)照組。

3.皮膚成纖維細(xì)胞中PD活性的檢測(cè)：簡(jiǎn)要步驟如下：取患者前臂正常皮膚，常規(guī)培養(yǎng)成纖維細(xì)胞，以適量0.15mol/LNaCl將細(xì)胞吹打下來后于4℃、2000r/min離心10min。去上清液，重新懸浮于1mLTris－HCl緩沖液（0.05mol/L,pH7.8,含1mmol/LMnCl2）。置冰浴中超聲粉碎細(xì)胞。再于4℃、13000r/min離心15min，取上清液，置37℃水浴中預(yù)孵育24h，以激活PD活性。取部分液體做蛋白濃度測(cè)定，其余用于檢測(cè)PD活性（比色法）。方法為：取100μL酶提取物，加入94mmol/L的Gly－L－Pro100μL，37℃反應(yīng)30min。同時(shí)設(shè)空白對(duì)照管。加入1mL0.45mol/LTCA終止反應(yīng)，于4℃、2000r/min離心20min，取上清液500μL，加入載有1mL冰醋酸和1mLChinard試劑（含冰醋酸60mL，6mol/L正磷酸40mL，茚三酮2.5g）的玻璃試管中混勻，與標(biāo)準(zhǔn)液一起置90℃水浴10min。冷卻后測(cè)定波長(zhǎng)為515nm時(shí)的A值(曾稱OD值)。據(jù)此可計(jì)算出PD活性（μmol·h－1·mg－1蛋白）。結(jié)果與培養(yǎng)的14例正常人成纖維細(xì)胞（取自整形手術(shù)中多余正常皮）PD活性相比。

二、結(jié)果

1.血清中PD活性檢測(cè)結(jié)果：23份正常人血清中PD活性的正常值為(747.13±71.84)μmol·min－1·L－1?；颊哐逯蠵D活性完全缺失。而6個(gè)家系成員的PD活性值均在正常范圍。提示HPLC法檢測(cè)PD活性不能用于區(qū)別正常人與雜合子。

2.尿液中Gly-L-Pro的檢測(cè)結(jié)果：正常人尿液中未測(cè)到Gly-L-Pro的排泄，而患者尿液中含大量Gly-L-Pro，為7.52mmol/g（g代表含1g肌酐的尿液）。

3.皮膚成纖維細(xì)胞中PD活性檢測(cè)結(jié)果：14例正常人皮膚成纖維細(xì)胞中PD活性值范圍約為(11.72±6.41)μmol·h－1·mg－1（mg指相對(duì)于1mg蛋白質(zhì)）。而患者皮膚成纖維細(xì)胞中PD活性值為0.62μmol·h－1·mg－1，僅是正常平均值的5.3％。

根據(jù)上述3項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果，確診患者患有氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏癥。

討論

氨?；彼岫拿?PD)是一種Mn++依賴性的肽鏈端解酶，剪切羧基末端的含脯氨酸或羥脯氨酸的二肽，酶解后脯氨酸進(jìn)入再循環(huán)以供蛋白質(zhì)合成，羥脯氨酸則從尿中排出[3]。其生理功能包括促進(jìn)神經(jīng)肽失活，促進(jìn)蛋白質(zhì)的末端降解，有利于腎臟排泄羥脯氨酸和多余的脯氨酸，有利于膠原代謝中的脯氨酸循環(huán)。PD缺乏可影響蛋白代謝，造成亞氨基二肽堆積及尿中亞氨基二肽排泄增加；又由于可進(jìn)入再循環(huán)的脯氨酸減少，造成結(jié)締組織尤其膠原代謝障礙，引起血管、皮膚及骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng)的病變，于是臨床上出現(xiàn)特殊面容與步態(tài)、皮膚潰瘍、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜等一系列癥狀。PD存在于各種組織中，屬持家酶（housekeepingenzyme），編碼PD的基因位于第19號(hào)染色體。氨?；彼岫拿溉狈ΠY系常染色體隱性遺傳，非常罕見。

氨?；彼岫拿溉狈ΠY的臨床表現(xiàn)多種多樣，呈高度異質(zhì)性。主要表現(xiàn)為慢性復(fù)發(fā)性下肢潰瘍、反復(fù)感染、智力障礙，還可有特殊面容或步態(tài)、發(fā)際低，光敏，耳聾或聽力遲鈍，腭弓弧度增大，毛細(xì)血管擴(kuò)張，脾腫大，尿液中大量亞氨基二肽等[1，4]，上述表現(xiàn)在該患者均可見到。我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其有貧血、血清γ球蛋白增高、免疫球蛋白異常，也與其他作者的報(bào)道一致[5，6]。對(duì)該患者的組織病理學(xué)檢查也證實(shí)其皮損處血管壁增厚、變性[6]，但未發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積[7]。據(jù)認(rèn)為血管損害是本病發(fā)生皮膚潰瘍的原因之一。

氨酰基脯氨酸二肽酶缺乏癥的診斷主要根據(jù)：①患者尿液中有異常增多的亞氨基二肽（以Gly－L－Pro為主），②患者血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中PD活性下降。測(cè)定PD活性的方法有2種：1種是比色法，可檢測(cè)血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中的PD活性。優(yōu)點(diǎn)是屬于經(jīng)典方法，準(zhǔn)確、可靠；缺點(diǎn)是血標(biāo)本要立即處理，以分離出細(xì)胞，不利于外出采集家系標(biāo)本。另1種是HPLC法，可檢測(cè)血清中PD活性和尿液中Gly-L-Pro二肽的量。優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)本可冷藏，適合于外出取材（如做家系研究）；缺點(diǎn)是不能用于區(qū)別正常人與雜合子。故最好將這兩種方法結(jié)合起來應(yīng)用。遺憾的是由于種種原因，我們未能采集該家系其他成員的血細(xì)胞及皮膚成纖維細(xì)胞進(jìn)行對(duì)照研究。

迄今對(duì)本病尚無滿意療法。有報(bào)道口服維生素C或氨苯砜有效，但我們未能證實(shí)。Bissonnette曾報(bào)道2例氨?；彼岫拿溉狈ΠY經(jīng)局部外用5％脯氨酸、5％甘氨酸軟膏未見效[7]，而Arata和Jemec則先后報(bào)道該療法有效[8]。我們的觀察結(jié)果與后者一致。而且，我們認(rèn)為：療效不僅取決于對(duì)創(chuàng)面感染的控制，也取決于所用的劑型以及構(gòu)成其基質(zhì)的成份；所以我們?cè)跐兠嫔喜挥密浉唷Ｒ虮静∧嘶蛉毕菟?，故EPG局部外用并不能根治皮膚潰瘍，而只是在一定程度上起促進(jìn)愈合的作用。

參考文獻(xiàn)

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收稿：1998－08－23修回：1999－03－12

（責(zé)任編輯：zxwq）

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