心臟病的長期抗凝策略

　　心臟病的抗凝治療（以下簡稱抗凝）可明顯改善心臟病患者的預(yù)后。以不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死為例，在治療第一周內(nèi)沒有給阿司匹林和肝素的病人，頑固性心絞痛、心肌梗死和死亡率分別為23%、12%和1.7%；給與阿司匹林和肝素后，上述數(shù)值分別下降為10.7%、1.6%和0%。但由于治療不規(guī)范，抗凝也存在不少風(fēng)險。尤其是對不同的心臟病患者，更有深入探討的必要。

　　人工瓣膜

　　1.機(jī)械瓣：植入機(jī)械瓣后血流動力學(xué)有所改善，但發(fā)生血栓的幾率較高。通常需要終生抗凝。但不論使用哪眾抗凝藥，都不能保證不發(fā)生栓塞和并發(fā)出血。

　　抗凝策略：終生抗凝。一般病人可單用華法林，維持凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）在2.5~3.5之間。如抗凝后又發(fā)生栓塞，可加用阿司匹林80~160毫克/日，或氯吡格雷75毫克/日，或雙嘧達(dá)莫200毫克/日。

　　2.生物瓣：雖然血栓發(fā)生率減低，但仍有發(fā)生血栓栓塞的可能。

　　抗凝策略：術(shù)后3 個月低強(qiáng)度抗凝。如無栓塞史、心衰、房顫、左房擴(kuò)大，可單用阿司匹林。

　　房顫

　　1.瓣膜性房顫：二尖瓣狹窄伴房顫病人，長期接受抗凝治療，栓塞發(fā)生率可減少50%。

　　抗凝策略：必須堅持長期抗凝，推薦使用華法林，維持INR在2.0~3.0之間。如抗發(fā)生血栓栓塞，應(yīng)將INR目標(biāo)值升高至2.5~3.5之間，同時加用阿司匹林80~160毫克/日。

　　2.非瓣膜性房顫：指沒有瓣膜病的房顫。每年大約有5%的病人發(fā)生腦中風(fēng)或其他栓塞，是預(yù)防的重點人群。按血栓形成的危險性分為高、中、低組。高危因素包括：年齡大于75歲、高血壓、左室功能減低?？鼓墒鼓X卒中下降68%，死亡率降低33%；已發(fā)生腦栓塞的病人，可降低主要心血管事件47%。

　　抗凝策略：高?；颊咄扑]使用華法林長期抗凝，維持INR2.0~3.0之間。治療期間如發(fā)生栓塞事件，可增加抗凝強(qiáng)度到INR2.5~3.5，同時加用阿司匹林。

　　3.房顫復(fù)律：房顫患者不論通過藥物或電復(fù)律，都可引起全身血栓栓塞。

　　抗凝策略：只要房顫超過48小時，復(fù)律前都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。治療前應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳有血栓，即不能復(fù)律，應(yīng)繼續(xù)華法林抗凝，維持INR2.0~3.0之間。復(fù)律后至少繼續(xù)華法林抗凝一個月。

　　缺血性心臟病

　　1.不穩(wěn)定性心絞痛：抗凝對不穩(wěn)定性心絞痛有確切療效，可使急性心梗發(fā)生率減少50%。

　　抗凝策略：長期阿司匹林治療，劑量75~325毫克/日，肥胖者可用較大劑量。如有阿司匹林過敏或出血，可改用抵克力得或氯吡格雷。如用后者，注意觀察白細(xì)胞和血小板。不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時，可短期使用普通肝素或低分子肝素，然后繼續(xù)阿司匹林長期治療。不主張肝素和阿司匹林長期合用。

　　2.穩(wěn)定型心絞痛：可長期處于穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)展成不穩(wěn)定型心絞痛或急性心梗相對較少。

　　抗凝策略：長期小劑量阿司匹林對穩(wěn)定性心絞痛有明顯益處。對于合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、長期靜坐生活方式、有中風(fēng)史、有早發(fā)冠心病家族史、60歲以上者，尤其重要。中值劑量50~100毫克/日。

　　3.心肌梗死：無論急性期處理或后續(xù)處理，抗凝都處于非常重要的地位。

　　抗凝策略：在急性期，除非有肝素使用禁忌，都應(yīng)及時使用，以預(yù)防深靜脈血栓，減少肺栓塞發(fā)生。對長期臥床者同樣適用。

　　抗凝治療主要危險是出血，治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察。但總的發(fā)生率并不高。如將INR控制在1.5~3.0之間，既安全又有效。值得特別提出的是，華法林對孕婦和胎兒有危險，如確需抗凝，應(yīng)選用普通肝素。