系統(tǒng)性紅斑狼瘡之病例分析

　　【病例】

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者羅女士1996年始,面部出現(xiàn)紅斑,經(jīng)日曬后加重,伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛兩年。兩年后紅斑狼瘡患者自覺日曬后癥狀較前加重,直至面部紅斑呈現(xiàn)蝶狀、紅褐色。5個(gè)月后全身關(guān)節(jié)疼痛明顯加重,且乏力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療1個(gè)月無效。此后關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、口干等癥狀反復(fù)發(fā)作,伴口腔糜爛。1999年11月因持續(xù)性高熱,關(guān)節(jié)疼痛,于當(dāng)?shù)氐谒拇稳朐褐委?經(jīng)抗炎對(duì)癥治療無效。

　　查體、苔薄根微膩,脈沉細(xì)、心肺無異常、顏面蝶形紅褐色、兩頰明顯、可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查(+)、滴度l：160、C3補(bǔ)體45mg/dl、抗DNA抗體、放射免疫結(jié)合率(+)86%冊(cè)、蛋白尿(++)

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡的激素運(yùn)用

　　治療經(jīng)過,由于內(nèi)中瘀結(jié),血熱外壅所致,故投以"紫金狼瘡解毒丸"進(jìn)行針對(duì)性治療一周。因過去服用激素量過多,時(shí)間過長(zhǎng),患者血小板過低,且經(jīng)反復(fù)感染。由于撤減激素過快,于治療中皮下出現(xiàn)大量針尖大小出血點(diǎn),外加患“上感”,引起發(fā)熱T：39.5℃,周身不適,關(guān)節(jié)疼痛加重,鼻腔出血,尿中帶有隱血,上腹部脹痛伴嘔吐,嘔吐物為暗紅色血塊及胃液,量約300ml。急予靜脈及肌肉注射止血敏、甲氰咪胍及654―2,輸血200ml。清熱涼血之方、槐米、藕節(jié)炭、茜草炭、制首烏、大生地、加提氣黃芪等。二天后出血得以控制,停止輸液,仍口服滋陰涼血、清熱解毒之"紫金狼瘡解毒丸"配伍其它中藥、隨證加減、調(diào)月余,激素撤減完畢,病情基本穩(wěn)定。又經(jīng)調(diào)治兩個(gè)月余,出院前化驗(yàn)5.8×109/L紅細(xì)胞4.0×1012/L,血紅蛋白139g/L血小板130×109/L、血沉26mm/n,抗核抗體1：10均質(zhì),補(bǔ)體C3,86mg/dl,DNA抗體40%, 病情明顯緩解。

　　【醫(yī)生解析】

　　一、什么是紅斑狼瘡?

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及皮膚、血液、骨、關(guān)節(jié)、肝、腎、心、腦等多臟器損害的嚴(yán)重的結(jié)締組織疾病，晚期往往發(fā)生尿毒癥而危及生命。

　　二、病因：1、遺傳因素 文獻(xiàn)報(bào)道有同胞姐妹得病，在同家族中可有無癥狀患者，或患其他結(jié)締組織病、高丙球蛋白血癥者。親屬中抗核抗體的陽(yáng)性率也較高。組織相容性抗原如HLA-A1B、DR3、HLA-DR2、C4a與本病相關(guān)，而且抗RO/SSA抗體與DR3陽(yáng)性的新生兒狼瘡密切相關(guān)，這些均提示本病存在遺傳傾向。

　　2、感染因素 病毒感染，尤其是慢病毒感染在本病發(fā)病的意義，已引起普遍重視。狼瘡患兒可出現(xiàn)血清抗病毒抗體滴度增高(如麻疹、風(fēng)疹、副流感及EB病毒等)。患兒體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)病毒包涵體，核衣殼等。病毒感染系直接因素，或系發(fā)病誘因，有待進(jìn)一步探討。

　　3、自身免疫 在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒體內(nèi)可測(cè)出多種自身抗體，如抗細(xì)胞核抗體(ANA)、抗核糖核酸抗體(RNA)、抗脫氧核糖核酸抗體(DNA)、抗可提取核抗原(ENA)抗體、抗細(xì)胞漿抗體、抗細(xì)胞間質(zhì)抗體、抗紅細(xì)胞抗體、抗白細(xì)胞抗體、抗血小板抗體、抗丙種球蛋白抗體(類風(fēng)濕因子)等。通過免疫熒光檢查，在受損或無病變的皮膚血管壁、表皮和真皮的連接處、腎小球血管壁及其他受累組織，可見到IgG、IgA、IgM、C3、C4及抗原抗體復(fù)合物的沉積，同時(shí)血清補(bǔ)體水平降低。

　　4、其他發(fā)病因素 本病多見于女性，因此內(nèi)分泌的影響亦應(yīng)考慮。日光照射可使病情加重。此外，一些藥物也可引起本病，如青霉素、磺胺類、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、呋喃■叮、普魯卡因酰胺、青霉胺、肼苯達(dá)嗪、甲基多巴、巰甲丙脯酸、氯丙嗪、苯妥英鈉、撲癇酮、三甲雙酮等。又稱類狼瘡綜合征。停藥后癥狀可消失。

　　三、治療

　　療主要著重于緩解癥狀和阻抑病理過程，由于病情個(gè)體差異大，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人情況而異。

　　一、一般治療　急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息。慢性期或病情已穩(wěn)定者可適當(dāng)參加工作，精神和心理治療很重要。病人應(yīng)定期隨訪，避免誘發(fā)因素和刺激，避免皮膚直接暴露于陽(yáng)光。生育期婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕。

　　二、藥物治療

　　(一)非甾體類抗炎藥　這些藥能抑制前腺素合成，可做為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛的對(duì)癥治療。如消炎痛對(duì)SLE的發(fā)熱、胸膜、心包病變有良好效果。由于這類藥物影響腎血流量，合并腎炎時(shí)慎用。

　　(二)抗瘧藥　氯喹口服后主要聚集于皮膚，能抑制DNA與抗DNA抗體的結(jié)合，對(duì)皮疹，光敏感和關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，磷酸氯喹250-500mg/d，長(zhǎng)期服用因在體內(nèi)積蓄，可引起視網(wǎng)膜退行性變。早期停藥可復(fù)發(fā)，應(yīng)定期檢查眼底。

　　(三)糖皮質(zhì)激素　是目前治療本病的主要藥物，適用于急性或暴發(fā)性病例，或者主要臟器如心、腦、肺、腎、漿膜受累時(shí)，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少作出血傾向時(shí)，也應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　用法有兩種，一是小劑量，如0.5mg/kg/d，甚至再取其半量即可使病情緩解。二是大劑量，開始時(shí)即用10-15mg/d維持。減量中出現(xiàn)病情反跳，則應(yīng)用減量前的劑量再加5mg予以維持。大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療可應(yīng)用于暴發(fā)性或頑固性狼瘡腎炎和有中樞神系統(tǒng)病變時(shí)，1000mg/d靜脈滴注，3日后減半，而后再用強(qiáng)的松維持。其些病例可取得良好療效，其副作用如高血壓，易感染等應(yīng)予以重視。

　　(四)免疫抑制劑　主要先用于激素減量后病情復(fù)發(fā)或激素有效但需用量過大出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，以及狼瘡腎炎，狼瘡腦病等癥難以單用激素控制的病例。如環(huán)磷酰胺。15-2.5mg/kg/d，靜脈注射或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎縮、致畸形、出血性膀胱炎、脫發(fā)等。應(yīng)當(dāng)注意的是，細(xì)胞毒藥物并不能代替激素。

　　(五)其他藥物　如左旋咪唑，可增強(qiáng)低于正常的免疫反應(yīng)，可能對(duì)SLE患者合并感染有幫助。用法是50mg/d，連用三天，休息11天。副作用是胃納減退，白細(xì)胞減少。

　　抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)是近年大量用于治療重癥再障的免疫抑制劑，具有較高活力的T淋巴細(xì)胞毒性和抑制T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)的功能，一些醫(yī)院用于治療活動(dòng)性SLE，取得滿意療效。用法是20-30mg/kg/d，稀釋于250-500ml生理鹽水，緩慢靜脈滴注，連用5-7天，副作用是皮疹、發(fā)熱、全身關(guān)節(jié)酸痛、血小板一過性減少和血清病。若同時(shí)加用激素可使之減輕。

　　(六)血漿交換療法　通過去除病人血漿，達(dá)到去除血漿中所含免疫復(fù)合物、自身抗體等，后輸入正常血漿。效果顯著，但難持久，且價(jià)格昂貴，適用于急重型病例。