紅斑狼瘡分類標準的再評價

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準的再評價

　　為了進一步修訂美國風濕病學會（ＡＣＲ）制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ＳＬＥ）分類標準，２００３年，國際協(xié)作組在瑞典蘭德舉行會議，對現(xiàn)有的ＳＬＥ分類標準進行了分析和討論。美國約翰斯 ?霍普金斯大學醫(yī)學院的Ｐｅｔｒｉ和Ｍａｇｄｅｒ?qū)h內(nèi)容整理成文并發(fā)表在Ｌｕｐｕｓ雜志（２００４，１３８２９）上，供臨床醫(yī)師及研究人員參考。

　　SLE分類標準的驗證性研究

　　目前，臨床上應(yīng)用最廣的仍是1982年ACR修訂的SLE分類診斷標準。很多研究表明，該標準具有很好的科學性和實用性，但仍有不足。

　　1. Levin等應(yīng)用此標準分析了156例SLE患者，如果把關(guān)節(jié)炎嚴格定義為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，83%SLE患者符合該標準;如果定義為非畸形性關(guān)節(jié)炎，91%符合標準。

　　2. Passas等在207例患者(類風濕關(guān)節(jié)炎99例，雷諾現(xiàn)象43例，硬皮病36例，重疊綜合征14例，血管炎15例)中檢驗該標準，只有2例被錯誤分類。

　　3. 1985年，日本研究者比較了1971年和1982年兩個標準在敏感性和特異性方面的差異，對285例SLE患者和272例對照組患者(硬皮病88例，類風濕關(guān)節(jié)炎97例，肌炎45例，干燥綜合征24例及一些其他自身免疫病患者)進行的研究顯示，在SLE患者中出現(xiàn)的頻率明顯高于對照組患者的指標包括、雷諾現(xiàn)象(1971年標準中有)、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、白細胞減少和抗dsDNA抗體。

　　1982年分類標準的敏感性和特異性分別為97%和89%;1971年分別為92%和94%。迄今為止，還沒有對1997年修訂的SLE分類標準進行的驗證性研究。

　　分類標準與診斷標準并不等同

　　臨床診斷為SLE但并不符合ACR標準的患者往往被描述為“不完全型”或“隱性”狼瘡，或者是疾病的早期。

　　Lom-Orta等比較了31例臨床診斷符合SLE分類標準和31例不完全符合(至少4項)標準的患者，平均隨訪41個月后，不完全符合SLE標準的患者中，21例病情進展，滿足了分類標準;而另外10例患者，始終不符合標準。

　　Calvo-Alen等在研究未分化結(jié)締組織病患者時發(fā)現(xiàn)，盤狀紅斑、抗dsDNA抗體陽性和抗Sm抗體陽性的患者更易于發(fā)展為SLE，說明這些表現(xiàn)可能對診斷SLE的價值較大。

　　美國風濕病學會的SLE分類標準

　　SLE的發(fā)病機制和病理特點是逐漸被認識的，ACR的SLE分類標準制定及修訂過程反映了這一進展(表)。

　　1. 1971年的SLE分類標準：

　　Cohen等制定了第1個SLE分類標準，共有14項指標，患者須符合其中4項或4項以上才可診斷為SLE。

　　2. 1982年修訂的分類標準：

　　Tan等在1982年對1971年的分類標準進行了修訂，主要是在血清學檢測方面增加了ANA和抗dsDNA指標。去除了皮膚和腎臟活檢、雷諾現(xiàn)象和脫發(fā)等4項指標。該標準還繼續(xù)應(yīng)用了器官系統(tǒng)變量，但由于將蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感及口腔潰瘍綜合分析會降低診斷的準確性，因此仍分列為獨立的指標。對于符合4項或4項以上指標的患者可以考慮診斷為SLE。

　　3. 1997年修訂的分類標準：

　　由于發(fā)現(xiàn)SLE患者中某些臨床表現(xiàn)與抗磷脂抗體有關(guān)，ACR診斷及治療標準委員會建議將此進展反映在分類標準中，以利于對其意義的進一步評價，并修訂了1982年分類標準中的第10條免疫學指標10條中的a項，即狼瘡細胞陽性。增加d項⑴血清型抗心磷脂抗體IgG或IgM異常;⑵標準方法檢測的狼瘡抗凝物試驗陽性;⑶梅毒血清學試驗假陽性至少持續(xù)6個月，并且經(jīng)梅毒螺旋體免疫印記法或熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗證實。

　　現(xiàn)有SLE分類標準的缺陷及修訂意義 雖然ACR對SLE的分類標準進行了適時的修訂，但目前的分類標準仍不十分理想：

　　1. 1982年的分類標準過分傾向于皮膚型狼瘡(有4項指標是皮膚損害，而每個臟器損害僅占1項)，而新的SLE治療方法主要是針對腎臟等重要臟器的損害。此外，尚需對慢性皮膚型狼瘡和抗磷脂綜合征制定單獨的指標并進行驗證。

　　2. Edworth等指出，低補體血癥是診斷SLE的重要指標之一，但未列入1982年的診斷標準。

　　3. 加入抗磷脂抗體這個指標有可能造成原發(fā)抗磷脂綜合征與SLE的混淆，對于應(yīng)用新型ELISA法檢測抗dsDNA抗體是否合適還未進行驗證。

　　4. 大量臨床實踐證實，已有的指標需要重新定義和更嚴謹?shù)谋硎?，尤其是狼瘡腎和神經(jīng)型狼瘡中的2項指標。

　　5. 應(yīng)該進行對多種族的研究，進一步歸納出有國際適用性的標準。

　　6. 增補修訂分類標準需要汲取神經(jīng)病學家、皮膚病學家及腎臟病學家的意見。

　　7. SLE可能有多個亞型，確切分類標準應(yīng)能夠區(qū)分不同的亞型，包括慢性皮膚型狼瘡和抗磷脂綜合征，以指導(dǎo)進一步治療。(安媛 栗占國)

　　表 ACR制定的1971年、1982年和1997年SLE分類標準比較

　　1971年分類標準 1982年分類標準 1997年分類標準

　　蝶形紅斑 蝶形紅斑 蝶形紅斑

　　盤狀紅斑 盤狀紅斑 盤狀紅斑

　　光敏感 光敏感 光敏感

　　口腔潰瘍 口腔潰瘍 口腔潰瘍

　　關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎

　　脫發(fā) ― ―

　　雷諾現(xiàn)象 ― ―

　　漿膜炎 漿膜炎 漿膜炎

　　腎臟病變 腎臟病變 腎臟病變

　　神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)系統(tǒng)損害

　　血液學異常 血液學異常 血液學異常

　　皮膚活檢 ― ―

　　免疫學異常： 免疫學異常： 免疫學異常：

　　LE陽性 LE陽性 抗dsDNA抗體陽性

　　梅毒血清試驗假陽性 梅毒血清試驗假陽性 抗Sm抗體陽性

　　抗dsDNA抗體陽性 抗磷脂抗體陽性

　　抗Sm抗體陽性

　　― 抗核抗體 抗核抗體

　　注：ACR1971年SLE分類標準敏感性為92%，特異性為94%;ACR1982年SLE分類標準敏感性為97%，特異性為89%;ACR1997年分類標準還未進行驗證性研究。