設(shè)想一下，存在某種快捷簡單的外科手術(shù)，實驗結(jié)果表明，它能給你新出生的孩子終生HIV防御能力，也許還能抵擋各色性傳播疾病，甚至癌癥。這手術(shù)只有輕微的疼痛，少量的流血，偶爾會出岔子，但出現(xiàn)嚴(yán)重反作用的風(fēng)險微乎其微。你是否會選擇它？我猜你多半會?？墒?，等你發(fā)現(xiàn)其他實驗的結(jié)果認(rèn)為這項手術(shù)的益處很有問題，而且它還牽涉到切掉你孩子陰莖的一部分，這時候你又做何種感想呢？
簡單來說，這正是新生男孩父母所面臨的兩難問題。據(jù)風(fēng)頭越來越勁的男性包皮環(huán)切術(shù)鼓吹者說，切掉一截包皮是有史以來最有效的公眾衛(wèi)生手段之一，應(yīng)該像疫苗接種一樣成為常規(guī)。反對者則說，且慢。反對者堅稱環(huán)切術(shù)并無醫(yī)學(xué)上的好處，而且還要毀壞男人的性生活。類似的爭論持續(xù)了幾十年，但近期就環(huán)切術(shù)在阻止HIV傳播中扮演的角色方面的發(fā)現(xiàn)，讓包皮——或是沒有包皮——又回到了公眾衛(wèi)生的議事日程中。
據(jù)倫敦衛(wèi)生學(xué)和熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院（LondonSchoolofHygiene&TropicalMedicine）的海倫維斯（HelenWeiss）說，全世界有大約百分之三十的男人做過環(huán)切術(shù)，因而環(huán)切術(shù)很可能是地球上最普遍的外科手術(shù)。大多數(shù)環(huán)切術(shù)的原因是文化和信仰，不過在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)推廣此項手術(shù)以提高衛(wèi)生和防止感染也已有時日。
環(huán)切術(shù)鼓吹者的最新發(fā)現(xiàn)是防止HIV感染。二十世紀(jì)八十年代中期，美國泌尿?qū)W家阿隆芬克（AaronFink）注意到非洲AIDS患者中有很大一部分沒有做過環(huán)切術(shù)（TheNewEnglandJournalofMedicine,vol315,p1167）。在接下來的幾年中，成堆的實測證據(jù)表明，做過環(huán)切術(shù)的男人傾向于較低的HIV陽性概率，到兩千年的時候，這項結(jié)果得到了廣泛的接受（AIDS,vol14,p2361）。
不過，我們所需要的是大量隨機(jī)臨床實驗結(jié)果，以此證明環(huán)切術(shù)能保護(hù)男人對抗病毒。這方面的首個研究于二零零二年開始產(chǎn)出數(shù)據(jù)，實驗地點為橙子農(nóng)場（OrangeFame）——南非靠近約翰內(nèi)斯堡的大型城鎮(zhèn)。照計劃實驗要進(jìn)行三年之久，但被提前結(jié)束，因為半途分析表明環(huán)切術(shù)將HIV感染率降低了百分之六十——這樣的結(jié)果讓實驗的領(lǐng)導(dǎo)者，法國國立健康與醫(yī)藥研究院（INSERM）的貝爾特朗奧夫列特（BertranAuvert）把環(huán)切術(shù)比作“效率極高的疫苗”（PLoSMedicine,vol2,pe298）。
另外兩次規(guī)模更大的實驗，一次在肯尼亞的奇蘇穆（Kisumu），另一次在烏干達(dá)的拉凱（Rakai），也都由于壓倒性的正面結(jié)果而提前中止。這兩項研究在《柳葉刀》雜志上登出時（vol369,p643,andp657），與之相配的編者按稱之為“HIV預(yù)防的新時代”（TheLancet,vol369,p615）。奧夫列特的計算認(rèn)為，二零零六年到二零一六年之間，環(huán)切術(shù)在非洲撒哈拉以南地區(qū)內(nèi)可以預(yù)防三百八十萬起感染和五十萬起死亡，到二零二六年可累計防止五百八十萬起死亡（PLoSMedicine,vol3,pe262）。
環(huán)切術(shù)主要保護(hù)異性間性交中的男子，同時也惠及女性。美國國家過敏與傳染病研究院（USNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases）的安東尼佛西（AnthonyFauci）——他幫助奇蘇穆和拉凱的實驗籌集資金——對此發(fā)表評論道，“初期的好處是男性HIV感染者的減少，但環(huán)切術(shù)也能讓那些HIV主要通過異性間性交傳播的地區(qū)內(nèi)的女性感染者減少。”
說到這里，環(huán)切術(shù)究竟是如何抵御HIV的呢？據(jù)澳大利亞悉尼大學(xué)（UniversityofSydney）的分子生物學(xué)家，同時也是環(huán)切術(shù)的主要支持者，布萊恩莫里斯（BrianMorris）解釋，包皮內(nèi)襯正是我們的弱點。病毒難以攻破包皮外表面的角質(zhì)化皮膚和陰莖本身，但包皮內(nèi)表面缺少角蛋白，并且堆積有大量Lngerhans這樣被HIV當(dāng)作進(jìn)入點的的免疫細(xì)胞。這讓包皮內(nèi)襯變得“非常，非常易受攻擊，”莫里斯如是說。“HIV長驅(qū)直入。”
非洲實驗鼓勵了世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）和聯(lián)合國HIV/AIDS聯(lián)合計劃（JointUnitedNationsProgrammeonHIV/AIDS，UNAIDS）進(jìn)行規(guī)劃，幫助非洲國家在成年男性中開展或是推廣環(huán)切術(shù)——不過他們也特別提請注意，環(huán)切術(shù)并不能讓男性免疫，伴侶間依然應(yīng)該進(jìn)行安全性行為。“這是進(jìn)行預(yù)防的大好時機(jī)，特別是對于高HIV流行性的某些非洲地區(qū)而言，”哈佛公眾衛(wèi)生學(xué)院（HarvardSchoolofPublicHealth）的流行病學(xué)家，美國國際發(fā)展處（USAgencyforInternationalDevelopment，USAID）的前全球HIV顧問，丹尼爾豪普林（DanielHalperin）說。“叫我說，這是二十年來最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，”舊金山市健康部門主持性傳播疾病預(yù)防和控制事務(wù)的杰弗里克勞思納這樣說。
然而，就環(huán)切術(shù)所涉及的各種事情而言，它們或許都沒有初看時那般確定——讓我們先從實驗本身說起。許多批評者認(rèn)定實驗的設(shè)計和執(zhí)行導(dǎo)致了不確定性，環(huán)切術(shù)在真實世界中的有效性或許根本比不上基于實驗結(jié)果的預(yù)測（FutureHIVTherapy,vol2,p193）。舉例來說，眾所周知，由于結(jié)果太好而過早結(jié)束的臨床實驗往往對有效性估計過高（TheLancet,vol368,p1236）。很多研究者認(rèn)為，如果實驗做滿三年而且一直繼續(xù)下去的話，更多接受過環(huán)切術(shù)的男人可能被病毒感染。
法國巴黎巴斯德研究院（PasteurInstitute）的米切爾加魯涅認(rèn)為，與此類似的各種因素使得環(huán)切術(shù)和疫苗之間的類比有著高度誤導(dǎo)大眾的可能性。十八個月內(nèi)，百分之六十的減少，這和疫苗提供的近乎于百分之百的抵御能力迥然不同，更說不上在一生的性行為中保護(hù)男性個體（PLoSMedicine,vol3,pe78）。他還就對于研究結(jié)果的一般化提出異議，指出在某些國家——首當(dāng)其沖的是喀麥隆、萊索托和馬拉維，事實恰恰相反（AfricanJournalofAIDSResearch,vol7,p1）。
除此之外，對于環(huán)切術(shù)是否能夠保護(hù)女性也頗有爭議。在今年早些時候的一場重要AIDS研討會上，馬里蘭州巴爾的摩市的約翰霍普金斯大學(xué)（JohnsHopkinsUniversity）的小組報告，已經(jīng)接受過環(huán)切術(shù)的男性，如果他們呈HIV陽性，那么其伴侶受感染的幾率較高。據(jù)小組領(lǐng)導(dǎo)者瑪麗亞瓦沃（MariaWawer）認(rèn)為個中原因是一些伴侶在環(huán)切術(shù)傷口愈合之前，過早進(jìn)行了性生活，這使得女性暴露在含病毒的血液之中。
當(dāng)然了，環(huán)切術(shù)無法保護(hù)HIV陽性的男性，但如若環(huán)切術(shù)成為主流，這些男性恐怕也會去做環(huán)切手術(shù)：或許因為他們不知道已經(jīng)已受感染，或許因為沒有經(jīng)過環(huán)切的陰莖將成為HIV陽性的標(biāo)志。
另外一件要害怕的事情是，環(huán)切術(shù)可能會鼓勵高危性行為，因為男性或會產(chǎn)生錯誤的安全感，甚至覺得自己擁有免疫力，可以停止使用安全套。奧夫列特的小組估計此項作用將使環(huán)切術(shù)的有效性從百分之六十降至百分之五十（PLoSMedicine,vol3,pe517）。另一模型的結(jié)果是，如果百分之四十接受過環(huán)切術(shù)的男性明顯加強(qiáng)高危性行為頻率的話，那么環(huán)切術(shù)的正面效果將被徹底抹殺（InternationalJournalofEpidemiology,DOI:10.1093/ije/dyn038）。話雖如此，一項在肯尼亞進(jìn)行的真實世界研究表明，新近接受過環(huán)切術(shù)的男性并沒有更多進(jìn)行高危性行為，例如不使用安全套（JournalofAcquiredImmuneDeficiencySyndromes,vol44,p66）。
非洲進(jìn)行環(huán)切術(shù)的爭論持續(xù)之時，在西方世界又展開了第二場辯論。如果環(huán)切術(shù)在非洲成為了對抗AIDS的有效武器，那么是否應(yīng)該在其他各處推而廣之？
雙方都缺乏有足夠說服力的證據(jù)。豪普林說，流行病學(xué)意義上的極大地域差異意味著無法直接將非洲的發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于其他地區(qū)。
舉例來說，在非洲撒哈拉以南地區(qū)，HIV傳播的主要途徑是異性間的性行為；但是在發(fā)達(dá)國家中，主要傳播途徑是男性間的同性性行為、賣淫和注射毒品。這讓僅能保護(hù)異性間性行為中男性的措施的公眾衛(wèi)生價值變得疑問重重。更有甚者，HIV在西方的流行程度遠(yuǎn)遜非洲，支配性的亞種是HIVB，而非A、C和D——這些因素對環(huán)切術(shù)的效力有著未知的影響。關(guān)于西方HIV和環(huán)切術(shù)的觀察研究為數(shù)不多，結(jié)果也莫衷一是（PLoSMedicine,vol4,pe223）。
去年，美國疾病控制與預(yù)防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）對HIV的各個方面進(jìn)行了論證，結(jié)論是沒有足夠理由在美國全境推廣此項手術(shù)，但高危男性或可選擇進(jìn)行環(huán)切術(shù)。紐約市的健康管理部門也在考慮是否需要提倡環(huán)切術(shù)。
不過，HIV還不是鼓吹者認(rèn)為男孩應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)性環(huán)切術(shù)的唯一原因。他們指出，大量且持續(xù)增加的證據(jù)群——盡管多數(shù)尚存爭議，而且沒有任何一項源自隨機(jī)受控實驗——說明，環(huán)切術(shù)能預(yù)防許多其他健康問題，這些問題從輕度泌尿系統(tǒng)感染到癌癥林林總總，不一而足。
比方說，一些研究表明，接受過環(huán)切術(shù)的男孩罹患泌尿系統(tǒng)和腎臟感染的幾率較低。其他研究發(fā)現(xiàn)未接受環(huán)切術(shù)的男人患性傳播疾病的風(fēng)險更高，這些疾病包括衣原體感染、生殖器疣、皰疹、淋病、梅毒和軟下疳。環(huán)切術(shù)還能預(yù)防包皮過長——包皮太緊，導(dǎo)致勃起和排尿疼痛；包皮過長也是陰莖癌的重要致病因素。環(huán)切術(shù)還能提供對于人乳頭狀瘤病毒（HPV）的防御能力，人乳頭狀瘤病毒也是陰莖癌的重要原因。一項最近的研究表明，未接受過環(huán)切術(shù)的男性罹患陰莖癌的可能性要高二十倍（JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,vol54,p369）。一些研究甚至證明，未接受過環(huán)切術(shù)的男性有著較高的性機(jī)能紊亂的比例。
總而言之，莫里斯說，每三名未接受過環(huán)切術(shù)的男性中就有一位遲早需要醫(yī)療介入，來解決通過環(huán)切術(shù)能夠預(yù)防的問題。“對各個年齡的人都有好處，”他說。“如果你沒有接受過環(huán)切術(shù)，那么你就有了很大的公眾衛(wèi)生問題”（BioEssays,vol29,p1147）。也有惠及女性的健康益處。未接受過環(huán)切術(shù)的男性的女性性伙伴的子宮頸癌患病率略高，原因或許也是HPV，同時皰疹和衣原體感染的發(fā)生幾率也較高。
好雖好，但醫(yī)學(xué)權(quán)威依然不愿推廣環(huán)切術(shù)。美國兒科學(xué)院（AmericanAcademyofPediatrics）正在關(guān)注HIV相關(guān)的數(shù)據(jù)，但其當(dāng)前的態(tài)度是，環(huán)切術(shù)的潛在益處還不足以讓它成為常規(guī)手術(shù)。與此同時，英國醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（BritishMedicalAssociation）認(rèn)為環(huán)切術(shù)的醫(yī)學(xué)證據(jù)“模棱兩可”。其他發(fā)達(dá)國家的權(quán)威也持有類似的態(tài)度。
如此謹(jǐn)慎態(tài)度的一大原因是手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。并發(fā)癥多數(shù)都很輕微，例如流血、疼痛和麻醉的副作用。但并發(fā)癥偶爾也會很嚴(yán)重：據(jù)記載有嚴(yán)重感染、外傷，甚至死亡的病例。并發(fā)癥的原因無法枚舉，這主要因為實施環(huán)切術(shù)的手術(shù)環(huán)境實在太不相同。CDC說，美國境內(nèi)，百分之零點二到百分之二的環(huán)切術(shù)伴隨有并發(fā)癥，絕大多數(shù)都很輕微。
此種不確定性讓環(huán)切術(shù)的相關(guān)成本和收益難以估算。舉例來說，莫里斯認(rèn)為對一千個男孩實施環(huán)切術(shù)就可預(yù)防一起陰莖癌，但別的研究卻認(rèn)為這個數(shù)字接近于三十萬。
支持環(huán)切術(shù)的陣營近來風(fēng)生水起，不過反對環(huán)切術(shù)的團(tuán)體也有如雨后春筍，他們認(rèn)為所謂的益處被過度放大，而風(fēng)險則被過度低估。某些人認(rèn)為對無自主能力的兒童進(jìn)行環(huán)切術(shù)侵犯了他的人權(quán)。華盛頓州西雅圖市，反對環(huán)切術(shù)醫(yī)生會（DoctorsOpposingCircumcision）的喬治丹尼斯頓（GeorgeDenniston）說“環(huán)切術(shù)是在男子身體重要部分進(jìn)行的傷害性切除。”
環(huán)切術(shù)支持者說，反對者的基石與其說是科學(xué)，不如說是迷信。圣迭戈加州大學(xué)（UniversityofCalifornia）的性醫(yī)學(xué)系系主任，歐文戈德斯坦因（IrwinGoldstein）說，“我覺得除了情感因素之外，根本沒有證據(jù)能讓人們說我們造成了傷害。”
辯論牽涉到性愛時，往往變得喧鬧無序，科學(xué)性上也混沌不清。據(jù)支持者說，環(huán)切術(shù)對男子性生活毫無影響，還能提升伴侶的感受。反對者的意見則徹底相反，他們說包皮是陰莖上的高度敏感部位，對于正常的性功能和行樂而言必不可少。說到這兒，科學(xué)也變得口齒不清。某些研究說接受過環(huán)切術(shù)的男性對于撫愛的感受性有所降低（BJUInternational,vol99,p864）。不過，更多的研究，其中包括威廉馬斯特斯和維吉尼亞約翰遜在其一九六六年經(jīng)典著作《人類性反應(yīng)》中所做的，認(rèn)為陰莖感受性方面并無差別。近期的范例可見《性醫(yī)學(xué)雜志》，vol4,p667。
走出實驗室，說法也一樣互不相讓。多數(shù)源自非科學(xué)性調(diào)查的信息傾向于證明論者成見。比方說，在一九八八年，環(huán)切術(shù)倡導(dǎo)者詹姆斯巴吉爾（JamesBadger）說，在接受環(huán)切術(shù)前后都有過性行為的男子認(rèn)為，接受之后的質(zhì)量更高，而女人也認(rèn)為接受過環(huán)切術(shù)的陰莖更有吸引力?？墒?，由環(huán)切術(shù)批評者克里斯藤奧哈拉發(fā)現(xiàn)，女性壓倒性地更喜歡“純天然的”交媾（BJUInternational,vol83,ps79）。
性方面爭論的最近一把柴由烏干達(dá)的環(huán)切術(shù)實驗添加。約翰霍普金斯大學(xué)的羅納德格雷（RonaldGray）帶領(lǐng)的小組比較了由超過兩千名男性構(gòu)成的兩個組：一個組中的男性在兩年研究期的開始做了環(huán)切手術(shù)，另外一個組中的男性則一直不做手術(shù)。當(dāng)男人們被問及性欲、功能和滿意度時，研究者發(fā)現(xiàn)并無明顯差異（BJUInternational,vol101,p65）。
“我認(rèn)為，我們需要更多關(guān)于環(huán)切術(shù)對陰莖感受性的影響的直接數(shù)據(jù)，”印第安納州布魯明頓市，金賽研究院（KinseyInstitute）的埃里克簡森（ErikJanssen）說。“是否能認(rèn)為補(bǔ)充形式的性刺激更具快感？我覺得這個課題上沒有做過真正好的研究；要是有人肯出資，我愿意做這個課題。”
就現(xiàn)在而言，圍繞環(huán)切術(shù)的爭論還在持續(xù)升溫，雙方各有偏見和混淆。我們最需要的是來自隨機(jī)受控實驗的確切數(shù)據(jù)。“科學(xué)家心胸開闊，”莫里斯說。“咱們十年以后再看，要是有證據(jù)說環(huán)切術(shù)并無必要，我保證欣然收手。”
（責(zé)任編輯：zxwq）
皖公網(wǎng)安備34019202000476號
