●一級醫(yī)療體系中的全部消化不良病人被寬泛地定義為反復(fù)出現(xiàn)上腹痛、燒心或反酸并有或沒有腹脹、惡心或嘔吐的病人。（Ｃ級）
●評價(jià)病人有關(guān)消化不良處理的一般治療建議。
●消化不良的最初治療策略是采用質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或進(jìn)行幽門螺桿菌的檢查和治療。目前尚無充分證據(jù)指導(dǎo)應(yīng)該首先提供哪種治療。在使用ＰＰＩ后，必須經(jīng)過２周洗脫期后才能進(jìn)行幽門螺桿菌檢測（呼吸法或糞便抗原法檢測）。（Ａ級）
●對消化不良病人進(jìn)行全劑量ＰＰＩ經(jīng)驗(yàn)性治療１個(gè)月。（Ａ級）
●對消化不良病人進(jìn)行幽門螺桿菌“檢測和治療”。（Ａ級）
●參見幽門螺桿菌的檢測和清除章節(jié)。
●如果在最初治療后癥狀恢復(fù)，則逐步減少ＰＰＩ至控制癥狀所需最小劑量。與病人商討采用“按需”治療方式來處理病人的癥狀。（Ｂ級）
●如果ＰＰＩ療效不夠好，則提供Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ2ＲＡ）或促動(dòng)力藥治療。（Ｂ級）
●參見評價(jià)病人治療、未經(jīng)檢查確診的消化不良處理的流程圖（圖３）。
１．回顧是否有可能引起消化不良的藥物，例如，鈣通道阻滯劑、硝酸酯、氨茶堿、二膦酸鹽、類固醇和非類固醇類抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）。
２．提供生活方式建議，包括健康飲食、減輕體重和戒煙，提倡持續(xù)使用抗酸藥／藻酸鹽。
３．當(dāng)前尚無充分證據(jù)指導(dǎo)是否應(yīng)該首先使用全劑量ＰＰＩ治療１個(gè)月還是進(jìn)行幽門螺桿菌檢測和治療。可以先試用其中任何一種治療，當(dāng)癥狀持續(xù)存在或再次出現(xiàn)時(shí)可提供另一種治療。
４．檢測：使用１３碳－尿素呼吸檢測、糞便抗原檢測或者實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查（檢測性能得到確認(rèn)后）。
清除：使用一種ＰＰＩ、阿莫西林、克拉霉素５００ｍｇＰＡＣ５００方案或一種ＰＰＩ、甲硝唑、克拉霉素２５０ｍｇ（ＰＭＣ２５０）方案。即使仍有消化不良也不必復(fù)查，除非有強(qiáng)烈臨床需要。
５．提供小劑量藥物治療，限制處方用藥次數(shù)。與病人商討采用按需用藥方式幫助病人處理其癥狀。
６．一些治療后療效不夠好的病人可能需要轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)師處尋求其他治療建議。強(qiáng)調(diào)消化不良的良性疾病特性。對于長期治療的病人，每年評價(jià)１次，討論用藥情況和癥狀。
胃食管反流性疾病的干預(yù)
●胃食管反流性疾病（ＧＯＲＤ）指內(nèi)鏡確診的食管炎或內(nèi)鏡陰性反流性疾病。患有未經(jīng)檢查確診的“反流樣”癥狀的病人應(yīng)該按照未經(jīng)檢查確診的消化不良病人來處理。（Ｃ級）
●給ＧＯＲＤ病人提供全劑量質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）治療１或２個(gè)月。（Ａ級）
●如果在最初治療后癥狀復(fù)發(fā)，則提供一種可以控制癥狀的最小劑量ＰＰＩ，并限制再次處方的次數(shù)。（Ａ級）
●與病人討論采用按需用藥方式處理其癥狀。（Ｂ級）
●如果ＰＰＩ療效不夠好，可提供Ｈ２ＲＡ或促動(dòng)力藥。（Ｂ級）
●不能建議手術(shù)作為持續(xù)性ＧＯＲＤ的常規(guī)治療，雖然一些生活質(zhì)量持續(xù)受到明顯影響的病人可能值得采用這種治療方式。（Ａ級）
●對食管狹窄進(jìn)行過擴(kuò)張的病人應(yīng)該長期采用全劑量ＰＰＩ治療。（Ｂ級）
●參見消化不良處理的一般建議和ＧＯＲＤ處理流程圖（圖４）。
１．ＧＯＲＤ指內(nèi)鏡檢查確診的食管炎或內(nèi)鏡檢查陰性的反流性疾病。患有未經(jīng)檢查確診的“反流樣”癥狀的病人應(yīng)該按照未經(jīng)檢查確診的消化不良病人來處理。當(dāng)前尚無證據(jù)表明必須對ＧＯＲＤ病人進(jìn)行幽門螺桿菌檢查。
２．可以按需使用小劑量藥物治療，應(yīng)限制再次處方用藥次數(shù)。
３．對于長期治療的病人，每年評價(jià)１次，與病人討論用藥問題和癥狀。
一些治療效果不夠好或新出現(xiàn)癥狀的病人，可能需要轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)師處尋求其他治療建議。
少量病人盡管采用ＰＰＩ治療但仍然持續(xù)存在癥狀，這組病人一直是一個(gè)治療難點(diǎn)。治療方法包括倍增ＰＰＩ劑量，在睡覺前增加一種Ｈ２受體拮抗劑，并延長治療的療程。
非潰瘍性消化不良的干預(yù)
●經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診的非潰瘍性消化不良的處理，涉及幽門螺桿菌（如果存在的話）的初始治療，以及后續(xù)對癥治療和定期監(jiān)測。（Ａ級）
●幽門螺桿菌檢測陽性的病人必須接受細(xì)菌清除治療。（Ａ級）
●參見幽門螺桿菌檢測和清除。
●不需要在常規(guī)清除治療后進(jìn)行復(fù)檢，雖然復(fù)檢的資料可能對個(gè)別病人很有價(jià)值。（Ｃ級）
●如果幽門螺桿菌已被排除或接受過治療，而癥狀持續(xù)存在，則可提供小劑量質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）或Ｈ2受體拮抗劑Ｈ2ＲＡ）治療１個(gè)月。
●如果在最初治療后癥狀持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，則提供一種可以控制癥狀的最小劑量ＰＰＩ或Ｈ2ＲＡ，并且限制再次處方用藥的次數(shù)。（Ｃ級）
●與病人討論“按需”使用ＰＰＩ療法來處理病人的癥狀。（Ｂ級）
●長期頻繁連續(xù)處方使用抗酸藥物是不合適的，這些藥物只能短期緩解癥狀而不能預(yù)防癥狀。（Ｂ級）
●參見消化不良處理的一般建議、評價(jià)病人治療、非消化性潰瘍處理的流程圖（圖５）。（下轉(zhuǎn)第６版）
１．使用一種ＰＰＩ、阿莫西林、克拉霉素５００ｍｇＰＡＣ５００方案或一種ＰＰＩ、甲硝唑、克拉霉素２５０ｍｇ（ＰＭＣ２５０）方案。不需要復(fù)檢，除非臨床強(qiáng)烈需要。
２．可以按需使用小劑量藥物治療，限制再次處方用藥次數(shù)。
３．一些治療效果不夠好或出現(xiàn)新癥狀的病人可能需要轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)師處就診。
強(qiáng)調(diào)消化不良的良性疾病特性。對于長期治療的病人，至少每年進(jìn)行１次評價(jià)，與病人討論用藥情況和癥狀。
消化性潰瘍疾病的干預(yù)
●對幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍疾病病人進(jìn)行幽門螺桿菌清除治療。（Ａ級）
●參見幽門螺桿菌檢測和清除。
●診斷為消化性潰瘍并使用ＮＳＡＩＤｓ的病人，有可能的話，停用ＮＳＡＩＤｓ。給這些病人提供全劑量ＰＰＩ治療２個(gè)月，如果存在幽門螺桿菌，則隨后提供幽門螺桿菌清除治療。（Ａ級）
●幽門螺桿菌陽性的胃潰瘍病人應(yīng)該根據(jù)病灶情況，再次接受內(nèi)鏡檢查，在開始治療后６～８周復(fù)查幽門螺桿菌。（Ｃ級）
●給沒有服用ＮＳＡＩＤｓ的幽門螺桿菌陰性病人提供全劑量ＰＰＩ治療１或２個(gè)月。（Ｂ級）
●對于消化性潰瘍愈合后持續(xù)接受ＮＳＡＩＤｓ治療的病人，要討論有關(guān)ＮＳＡＩＤｓ治療有潛在危害的問題。對病人是否需要規(guī)律使用ＮＳＡＩＤｓ（至少６個(gè)月）進(jìn)行評價(jià)，嘗試“按需”限量使用?？紤]減少劑量，用對乙酰氨基酚代替ＮＳＡＩＤｓ，使用其他鎮(zhèn)痛藥或小劑量布洛芬（１．２ｇ／天）。（Ｂ級）
●在高危（既往有潰瘍史者）和必須持續(xù)使用ＮＳＡＩＤｓ的病人，提供胃保護(hù)劑治療或考慮代用ＣＯＸ－２選擇性ＮＳＡＩＤｓ。（Ａ級）
●在潰瘍未愈的病人中，排除不依從治療、惡性腫瘤、漏檢幽門螺桿菌、意外使用ＮＳＡＩＤ、其他引起潰瘍的藥物和罕見原因如Ｚｏｌｌｉｎｇｅｒ－Ｅｌｌｉｓｏｎ綜合征或克羅恩病等情況。（Ｃ級）
●如果在最初治療后癥狀復(fù)發(fā)，則提供一種可以控制癥狀的最小劑量ＰＰＩ，限制再次處方用藥次數(shù)。與病人討論采用“按需”用藥的治療方式來處理其癥狀。（Ｂ級）
●如果ＰＰＩ的療效不夠好，提供Ｈ2ＲＡ治療。（Ｂ級）
●參見消化不良處理的一般建議、評價(jià)病人治療和胃、十二指腸潰瘍處理流程圖（圖６、７）。
１．如果需要繼續(xù)ＮＳＡＩＤｓ治療，則在潰瘍愈合后長期提供胃保護(hù)治療或考慮采用較新的ＣＯＸ－選擇性ＮＳＡＩＤｓ。
２．使用１３碳－尿素呼吸檢測、糞便抗原檢測或者實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查（在其檢測性能得到確認(rèn)后）。
３．使用一種ＰＰＩ、阿莫西林、克拉霉素５００ｍｇＰＡＣ５００方案或一種ＰＰＩ、甲硝唑、克拉霉素２５０ｍｇＰＭＣ２５０方案。
遵照《英國國家處方集》中有關(guān)二線療法選擇的指導(dǎo)。
嘗試清除細(xì)菌治療２次，使幽門螺桿菌陰性。
４．在治療后６～８周進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。采用１３碳－尿素檢測法復(fù)檢幽門螺桿菌。
５．可以按需使用小劑量藥物治療，限制再次處方用藥次數(shù)。
６．每年評價(jià)病人１次，與病人討論癥狀，提倡在情況許可時(shí)逐步停藥，并提供生活方式建議。一些治療效果不夠好的病人，可能需要轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)師處就診。
評價(jià)病人治療情況
●對于需要長期治療消化不良癥狀的病人，每年評價(jià)１次疾病情況，鼓勵(lì)病人嘗試逐步減少劑量或停止治療。（Ｃ級）
●可以恢復(fù)采用抗酸藥和／或藻酸鹽進(jìn)行自我治療，在需要時(shí)服用處方藥或購買的非處方藥。（Ｃ級）
●提供容易做到的生活方式建議，包括健康飲食、減輕體重和戒煙。（Ｂ級）
●建議病人避免已知可能引起其消化不良的刺激因素。（Ｃ級）
●對于有消化不良但無報(bào)警信號的任何年齡病人，不必要常規(guī)行內(nèi)鏡檢查。但是，對于年齡超過５５歲的病人，如果盡管進(jìn)行了幽門螺桿菌檢測和抑酸治療但仍然存在癥狀的病人以及有下列情況之一的病人，應(yīng)考慮進(jìn)行內(nèi)鏡檢查：既往胃潰瘍史或手術(shù)史，持續(xù)需要ＮＳＡＩＤ治療或胃潰瘍危險(xiǎn)或高度擔(dān)憂癌癥。（Ｂ級）
幽門螺桿菌檢查和清除
●幽門螺桿菌在最初時(shí)可以通過采用１３碳－尿素呼吸檢測法或糞便抗原檢測法或在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的血清學(xué)檢查（在其檢測性能在當(dāng)?shù)氐玫酱_認(rèn)后）檢出。（Ａ級）
●應(yīng)采用１３碳－尿素呼吸檢測法復(fù)查幽門螺桿菌。（當(dāng)前尚無充分證據(jù)建議將糞便抗原檢測作為檢查清除效果的方法）（Ｃ級）
●不建議在診室進(jìn)行幽門螺桿菌血清學(xué)檢驗(yàn)，因?yàn)檫@種檢測方法的性能不夠穩(wěn)定。（Ｂ級）
●對于檢測陽性的病人，提供由全劑量質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）與甲硝唑４００ｍｇ和克拉霉素２５０ｍｇ（或阿莫西林１ｇ和克拉霉素５００ｍｇ）組成的每天２次７天療程的治療。（Ａ級）
●對于需要第２個(gè)療程清除治療的病人，應(yīng)該選擇一種不含第１療程中抗菌藥物的方案（參見《英國國家處方集》指導(dǎo)）。（Ｃ級）
１．如果需要繼續(xù)ＮＳＡＩＤｓ治療，則在潰瘍愈合后長期提供胃保護(hù)治療或者考慮采用較新的ＣＯＸ－選擇性ＮＳＡＩＤｓ。
２．使用１３碳－尿素呼吸檢測、糞便抗原檢測或者實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查（在其檢測性能得到確認(rèn)后）。
３．使用一種ＰＰＩ、阿莫西林、克拉霉素５００ｍｇＰＡＣ５００方案或一種ＰＰＩ、甲硝唑、克拉霉素２５０ｍｇ（ＰＭＣ２５０）方案。
４．使用１３碳－尿素呼吸檢測。
５．遵循《英國國家處方集》中有關(guān)二線療法選擇的指南。
６．可以按需使用小劑量藥物治療，限制再次處方用藥次數(shù)。
７．考慮：不依從治療、可能為惡性腫瘤、由于最近服用ＰＰＩ或抗生素而不能檢出幽門螺桿菌、檢測方法不合適或單純錯(cuò)誤分類；私下使用或意外使用ＮＳＡＩＤ或使用阿司匹林；由服用其他藥物引起的潰瘍；Ｚｏｌｌｉｎｇｅｒ－Ｅｌｌｉｓｏｎ綜合征；克羅恩病。
少數(shù)慢性頑固性消化性潰瘍病人需要維持抑酸治療。一些治療效果不夠好的病人可能需要轉(zhuǎn)到專科醫(yī)師處尋求其他治療建議。
８．每年評價(jià)病人１次，與病人討論癥狀，提倡在情況許可時(shí)逐步停藥，并提供生活方式建議。
表２ＮＩＣＥ有關(guān)使用質(zhì)子泵抑制劑治療消化不良的指南
１．１對于確診的十二指腸潰瘍或胃潰瘍病人，建議進(jìn)行幽門螺桿菌檢測，如果陽性，則進(jìn)行清除感染治療。不應(yīng)長期采用抑酸治療。幽門螺桿菌陰性或清除治療后仍有癥狀的病人應(yīng)按照１．６項(xiàng)進(jìn)行治療。
１．２對于確診為非類固醇類抗炎藥（ＮＳＡＩＤ）誘發(fā)的潰瘍并必須持續(xù)使用ＮＳＡＩＤ治療的病人（如嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者），應(yīng)該給予使用一種抑酸劑，通常采用質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）。在潰瘍愈合后，如果有可能，應(yīng)將抑酸劑逐漸減量至維持劑量。
１．３有嚴(yán)重胃食管反流性疾病（ＧＯＲＤ）癥狀或有明確病理改變（如食管潰瘍、Ｂａｒｒｅｔｔ食管）的病人，應(yīng)該采用治愈劑量的ＰＰＩ進(jìn)行治療，直到癥狀已經(jīng)獲得控制。在取得這種效果后，應(yīng)該將劑量逐漸下降到能維持疾病控制的最低劑量。７０％～８０％的病人規(guī)律使用大多數(shù)的ＰＰＩ都能預(yù)防ＧＯＲＤ癥狀的復(fù)發(fā)，并且應(yīng)該優(yōu)先使用較大的治愈劑量。如有必要（在癥狀再次出現(xiàn)時(shí)），應(yīng)建議較大的劑量。在有并發(fā)癥的食管炎中（如狹窄、潰瘍、出血），應(yīng)采用全劑量維持治療。ＧＯＲＤ癥狀輕和／或沒有確切病理改變的病人，通?？梢圆捎闷渌煼ǎㄖ辽俚谝环N情況可以這樣），包括抗酸劑、藻酸鹽或Ｈ2受體拮抗劑（Ｈ2ＲＡＳ）。
１．４診斷為非潰瘍性消化不良（ＮＵＤ）的病人可能有由不同病因引起的癥狀，不應(yīng)該常規(guī)使用ＰＰＩ治療。如果癥狀與胃酸過多相關(guān)，則應(yīng)給予一種抗酸劑或最低劑量的抑酸劑來控制癥狀。如果癥狀不與胃酸過多相關(guān)，則應(yīng)該采用其他治療策略。
１．５在全科門診以輕度消化不良癥狀就診的病人，可以采用“升級”或“降級”方式進(jìn)行治療。如果沒有做出經(jīng)過確認(rèn)的臨床診斷，則通常不能以這兩種方式進(jìn)行ＰＰＩ的長期治療。
１．６在適合采用ＰＰＩ和需要進(jìn)行愈合治療的情況下，應(yīng)一開始就處方使用最佳劑量，以達(dá)到這種目標(biāo)。一旦取得愈合，或?qū)τ谀切┎恍枰M(jìn)行愈合治療的情況，則應(yīng)該采用能提供有效緩解癥狀的最小劑量。
１．７應(yīng)該采用最便宜的合適ＰＰＩ。
１．８１．１～１．７項(xiàng)中有關(guān)ＰＰＩ的使用，只針對ＰＰＩ已經(jīng)獲準(zhǔn)使用的每種指征而言。
１．９根據(jù)當(dāng)前的證據(jù)，對于絕大多數(shù)使用者，ＰＰＩ沒有任何嚴(yán)重的禁忌證，有些藥物已經(jīng)廣泛使用８～９年。就這些藥物的明確益處而言，病人非常值得采用充分劑量來治愈或控制癥狀。
責(zé)任編輯呂國平臨床實(shí)踐
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