肝炎日世界專題之一○治療乙肝是場持久戰(zhàn)，長期抑制病毒才能減少肝硬化和肝癌的發(fā)生率○乙肝藥物最貴并非就是最好的，患者選藥時(shí)除了療效還需考慮自己的經(jīng)濟(jì)能力○乙肝抗病毒治療發(fā)生耐藥前一般有跡可循，早期進(jìn)行耐藥管理可有效預(yù)防耐藥的發(fā)生5月19日是第三個(gè) “世界肝炎日”。從1998年第一個(gè)口服抗病毒藥上市至今，中國已經(jīng)走過了10余年的乙肝口服抗病毒治療之路，各國乙肝治療指南對于乙肝治療也已經(jīng)給出了明確、規(guī)范的治療策略和方法。然而，面對林林總總的乙肝口服抗病毒藥物，很多乙肝患者，尤其是剛被確診的乙肝患者還是覺得迷惘：是選貴的還是選便宜的？便宜的是不是療效沒那么好？聽說抗病毒藥一吃就要好幾年，萬一耐藥了怎么辦？
針對患者們這一系列的擔(dān)憂和疑慮，記者日前特意采訪了廣東省中醫(yī)院肝病?？浦魅纬貢粤峤淌?。池曉玲表示，治療慢性乙肝的基本方針包括“一個(gè)中心，四個(gè)基本點(diǎn)”。一個(gè)中心是指以長期抗病毒治療為中心，四個(gè)基本點(diǎn)是指堅(jiān)持三少原則（肝硬化、肝癌少，副作用少，費(fèi)用少）選藥和堅(jiān)持優(yōu)化治療。
下面，池曉玲將從這五個(gè)方面逐一解答患者的疑慮。
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣東省中醫(yī)院肝病科主任池曉玲教授擔(dān)憂1：治療時(shí)間患者疑慮：現(xiàn)在報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)生都在說乙肝要長期治療，但這個(gè)長期到底是多長時(shí)間？是不是一旦開始使用口服抗病毒藥物就得跟高血壓、糖尿病等慢性病一樣終生服藥？
專家釋疑：
一個(gè)中心：長期抗病毒，切忌“速勝論”，堅(jiān)持“持久戰(zhàn)”
大部分乙肝患者都希望能“速戰(zhàn)速決”，短期內(nèi)能治愈停藥。但現(xiàn)實(shí)是目前所有的乙肝藥物都只能抑制乙肝病毒復(fù)制，卻不能徹底清除乙肝病毒。臨床研究發(fā)現(xiàn)，無論干擾素或核苷類似物短期（小于或等于1年）治療，停藥后患者HBV DNA平均值水平都出現(xiàn)大幅度反彈，特別是HBeAg陰性的患者90%在短期治療后都會復(fù)發(fā)。
這說明速戰(zhàn)速決的“乙肝速勝論”是不可取的，短期治療難以實(shí)現(xiàn)對病毒復(fù)制的持續(xù)抑制。全面客觀地評估“敵我”情況后可知：慢性乙肝的治療是場持久戰(zhàn)，不能求勝心切，否則欲速則不達(dá)。只有堅(jiān)持長期抗病毒治療，才是爭取最后勝利的唯一途徑。
中國乙肝防治指南對核苷類似物療程的建議是：大三陽患者至少治療24個(gè)月，小三陽患者還沒有明確的停藥指標(biāo)，但至少需要30個(gè)月甚至更久。
擔(dān)憂2：疾病惡化患者疑慮：如果得了慢性乙肝，患肝硬化、肝癌的幾率是不是陡然上升了？如何才能避免肝炎向肝硬化、肝癌的方向惡化？
專家釋疑：
基本點(diǎn)一：減少肝硬化和肝癌目前，全球乙肝感染人數(shù)已接近4億，每年約有50萬人死于由慢性乙肝病毒感染所引起的肝硬化或肝細(xì)胞癌。追本溯源，乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是慢性乙肝的根源。因此，乙肝治療要治本，抗病毒治療是關(guān)鍵。只要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。
日前，一項(xiàng)對651個(gè)乙肝患者進(jìn)行了10年跟蹤隨訪的全球多中心的權(quán)威臨床研究公布結(jié)果。結(jié)果顯示，患者應(yīng)用一種于1999年作為全球首個(gè)核苷類似物上市的抗病毒藥物治療， 10年后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者的HBV DNA均小于300拷貝/毫升，83%的患者發(fā)生e抗原消失，39%的患者e抗體出現(xiàn)，患者的白蛋白、血小板以及ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）均有明顯改善。專家認(rèn)為，這項(xiàng)研究證明了，有效的抗病毒治療不僅抑制了病毒的復(fù)制，延緩了疾病的進(jìn)展，同時(shí)能減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。
擔(dān)憂3：
患者疑慮：今年媒體報(bào)道了很多藥物的副作用問題，其中也包括了乙肝核苷類似物不良反應(yīng)的案例。請問，現(xiàn)在的口服抗病毒藥物安全嗎？
專家釋疑：
基本點(diǎn)二：少一分副作用，多一分安心乙肝要治，藥要吃，但副作用得少。中國自古有云“是藥三分毒”，乙肝治療的時(shí)間較長，因此更應(yīng)關(guān)注藥物的安全性。
總體來講，目前中國上市的四種口服乙肝抗病毒藥物都很安全，它們都經(jīng)過了5年以上的臨床驗(yàn)證。但在上市后，由于病人個(gè)體差異，有些人身上會出現(xiàn)一些比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在替比夫定使用過程中，曾有部分患者發(fā)生“CK”（肌酸激酶）水平升高。如果患者不知道自己的CK升高，又參加了重體力勞動，甚至一些過量的運(yùn)動，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至腎衰竭等。恩替卡韋曾在動物實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)致癌問題，所以美國FDA就要求把這個(gè)事件寫在說明書上，但目前在臨床實(shí)驗(yàn)中尚未發(fā)現(xiàn)有病人出現(xiàn)肺部腫瘤的情況。
不過，在這眾多抗病毒藥物中，也有一些上市時(shí)間長，安全性好獲得公認(rèn)的藥物。其中有的在美國已經(jīng)獲批上市兒童劑型。
擔(dān)憂4：治療費(fèi)用患者疑慮：國外一些乙肝防治指南都會推薦一些昂貴的新藥作為一線治療藥物，這適不適合我們中國普通老百姓？如果要長期治療的話，那一年得花多少錢？
專家釋疑：
基本點(diǎn)三：從實(shí)際情況出發(fā)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少，長期治療“前景好”
乙肝治療費(fèi)用是個(gè)不容忽視的現(xiàn)實(shí)問題。醫(yī)生在制訂治療方案時(shí)，除了安全性及療效外，還要將病人的經(jīng)濟(jì)承受能力納入考慮范疇。很多乙肝病人由于盲目選擇高價(jià)新藥，繼而不堪經(jīng)濟(jì)重負(fù)，擅自停藥或換藥，最終導(dǎo)致病情加重。
“我曾經(jīng)治療過的一位乙肝患者，他原本是私企老板，經(jīng)濟(jì)狀況很好，所以一開始的時(shí)候就選擇用最貴的抗病毒藥。”池曉玲告訴記者，然而治療了一年后，這位病人突然不再來復(fù)診了。“兩年后，當(dāng)我再次見到他的時(shí)候，他已經(jīng)得了嚴(yán)重的肝硬化。”原來，這位老板因?yàn)樯馐?，無法再承受昂貴的乙肝藥物，索性擅自停藥了。
“因此，患者在選擇藥物時(shí)應(yīng)該保持冷靜的頭腦，并不是最貴的藥就最好，選藥前先掂量掂量自己兜里的錢后再和醫(yī)生溝通。”池曉玲提醒說，這樣有利于醫(yī)生為病人選擇更合適的方案，才能真正從長期抗病毒治療中受益。
就目前中國的國情而言，藥物的價(jià)格仍然是制約乙肝患者堅(jiān)持長期治療的因素。
四種口服核苷類似物一年的治療成本分別為：拉米夫定5684元、阿德福韋7769元、恩替卡韋14235元、替比夫定8812元。雖然這四種藥物已經(jīng)進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，但每月最多可報(bào)銷范圍大致在300~400元人民幣左右。所以，患者選藥時(shí)應(yīng)該精打細(xì)算，選擇自己能堅(jiān)持至少2到3年的治療的藥物。
擔(dān)憂5：耐藥性患者疑慮：只要提到口服抗病毒治療，乙肝病友立刻就會想到“耐藥”這個(gè)詞兒。這也是個(gè)困擾很多病友的問題。請問，目前耐藥問題能解決嗎？
專家釋疑：
基本點(diǎn)四：24周加藥，主動出擊管理耐藥耐藥可防可治，并不可怕，醫(yī)生現(xiàn)在已經(jīng)有很多方法和經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚝芎玫毓芾砟退巻栴}。乙肝患者無需“撿了芝麻掉了西瓜”，因?yàn)檫^分擔(dān)心耐藥而耽誤了抗病毒治療。
所有的核苷類似物都有發(fā)生耐藥性的可能，發(fā)生耐藥后需要加用無交叉耐藥的藥物。目前，有關(guān)乙肝聯(lián)合治療的證據(jù)正在日漸增加，在解決耐藥問題的同時(shí)，也帶來了更好的治療效果。
此外，專家強(qiáng)調(diào)，其實(shí)乙肝耐藥也有個(gè)過程。在發(fā)生臨床耐藥之前，有多種端倪和指標(biāo)顯現(xiàn)。如果乙肝患者能堅(jiān)持隨訪，醫(yī)生就有機(jī)會盡早發(fā)現(xiàn)端倪，盡早干預(yù)，就能有效地預(yù)防和管理耐藥。
池曉玲指出，根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，24周（約半年）是治療的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。這就像體育比賽在第一局結(jié)束后，教練員要根據(jù)雙方的表現(xiàn)調(diào)整比賽方案一樣，此時(shí)如果乙肝病毒水平低于1×103拷貝/毫升，預(yù)示遠(yuǎn)期療效較好，保持單藥治療即可。
相反，如果在這個(gè)時(shí)候發(fā)現(xiàn)乙肝病毒水平未低于1×103拷貝/毫升，就需要及早干預(yù)，及時(shí)加藥，在耐藥發(fā)生前防患于未然。
(編輯：韓楓)
更多相關(guān)推薦：
溫馨提示：
關(guān)注乙肝，等于關(guān)注乙肝的健康。久久健康網(wǎng)的乙肝欄目帶您了解乙肝的方方面面。瀏覽更多乙肝精彩文章，請點(diǎn)擊返回乙肝欄目。
皖公網(wǎng)安備34019202000476號
