多數(shù)肝硬化在失代償期才能被診斷

　　在我國，肝硬化多于20-50歲發(fā)生，年齡更小者或超過50歲者臨床亦不少見。男性多于女性，原因不清楚。

　　由于肝硬化不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它往往由慢性肝炎發(fā)展而來，且肝臟具有相當(dāng)大的代償功能，因此，處于代償期的肝硬化，或者無自覺癥狀，或者變現(xiàn)為慢性肝炎的臨床癥狀。相當(dāng)多的肝硬化是在失代償期才能被診斷的。有些甚至在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　一、代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)。

　　肝臟具有很強(qiáng)的代償能力，因此，當(dāng)肝硬化尚處于代償期時(shí)，多數(shù)患者無任何不適感覺，此期肝硬化有些是在查體或以其他疾病到醫(yī)院就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　部分處于該階段的肝硬化患者，可表現(xiàn)為輕度乏力，食欲不振、惡心、輕度腹脹等菲特異性胃腸道癥狀。其中以乏力和食欲減退的出現(xiàn)較早且較突出。上述癥狀并非呈進(jìn)行性加重，可因勞累或伴發(fā)其他疾病而誘發(fā)，經(jīng)適當(dāng)治療或休息后亦可緩解。

　　代償期肝硬化患者營養(yǎng)狀況較正常人稍差，或與正常人無差別，部分病人面色灰暗無華，亦可見肝掌蜘蛛痣。肝臟輕度腫大或大小正常，質(zhì)偏硬，脾輕中度腫大，質(zhì)硬。血清白蛋白雖在正常范圍內(nèi)，但多偏低，球蛋白偏高;可因伴肝炎的表現(xiàn)而出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高或膽紅素增高。該階段肝硬化的診斷多依賴于肝活檢或腹腔鏡觀察，而B超或CT檢查只能作為參考之用。

　　部分代償期肝硬化病人可始終保持在肝功能代償期，而不過渡到是代償期，可因其他疾病而死亡。另一部分病人在代償數(shù)年或數(shù)月后過度為失代償期肝硬化。

　　二、失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)，

　　失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)以肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓癥為主。

　　1、全身癥狀 患者一般情況下與營養(yǎng)狀況下降，體重減輕，面色灰暗，皮膚干枯無華，可伴不同程度的色素沉著。①不同程度的乏力感，其原因可能與下列因素有關(guān);肝硬化患者胃腸道功能下降，進(jìn)食及消化、吸收均不良;肝細(xì)胞功能障礙，致糖、蛋白及脂肪代謝障礙;肝硬化時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，多種激素代謝障礙，如血中膽堿酯酶濃度下降，可使膽堿蓄積，影響神經(jīng)肌肉的電生理功能;電解質(zhì)代謝紊亂，如低鈉低鉀血癥亦是引起患者乏力感的重要影響因素;②發(fā)熱，多為不規(guī)則低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.5℃ 。主要原因有：肝細(xì)胞炎性反應(yīng)，蛋白質(zhì)及代其代謝產(chǎn)物吸收;內(nèi)毒素血癥，慢性肝病時(shí)，由于肝臟內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞功能減退，導(dǎo)致肝臟對(duì)腸源性內(nèi)毒素清除減少，同時(shí)因內(nèi)毒素激活肝吞噬細(xì)胞產(chǎn)生過多的內(nèi)源性致熱因子，如腫瘤壞死因子、白介素等;肝硬化時(shí)對(duì)某些激素的滅活下降，蓄積與體內(nèi)引起發(fā)熱;少部分病人可因合并肝癌而產(chǎn)生癌性發(fā)熱;③體重下降，尤以面部脂肪減少及四肢肌肉萎縮變現(xiàn)最為明顯，病人形體消瘦、面容憔悴、皮膚干枯，嚴(yán)重者呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。這與胃腸道消化功能障礙、組織分解代謝增強(qiáng)有關(guān);④因維生素缺乏，病人可間斷性出現(xiàn)頭痛、失眠、這可能與大腦神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

　　2、消化系統(tǒng)癥狀 患者常有食欲不振或伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。這與下列因素有關(guān);①肝硬化時(shí)腸道菌群失調(diào)，大量細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生毒素刺激胃腸道，引起腹瀉;②肝硬化門脈高壓引起消化道淤血、腸壁水腫，腸粘膜形態(tài)及功能障礙，影響對(duì)攝取食物的消化及吸收;③膽鹽合成及分泌減少，尤其是三羥膽酸的合成減少，影響脂肪的消化和吸收，易引起脂肪瀉;④肝硬化時(shí)胰腺功能受影響，胰酶分泌減少，致對(duì)多種物質(zhì)的消化和吸收不良;⑤肝硬化對(duì)激素的代謝障礙，致膽囊收縮素、抑胃肽、胰多肽等代謝障礙，影響胃腸蠕動(dòng)及消化功能;⑥電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈉亦可加重腹脹等胃腸道癥狀。

　　食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張甚至十二指腸靜脈曲張，均可引起消化道出血。尤以食道靜脈曲張破裂打出血最多見，也最危險(xiǎn)。表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血、黒便，是肝硬化患者死亡的主要原因。

　　消化性潰瘍?cè)诟斡不∪溯^正常人更為常見，根據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在臨床及尸檢中分別為18.6%和17.7%，而十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。發(fā)病原理可能為食物中的組氨酸經(jīng)脫羥后形成組織胺，正常時(shí)在肝內(nèi)解毒，在肝硬化時(shí)解毒功能下降，及側(cè)枝循環(huán)形成后正常存在門靜脈的促胃液分泌的物質(zhì)如組織胺、5-羥色胺均不經(jīng)肝臟滅活直接進(jìn)入體循環(huán)而使胃酸分泌增加而產(chǎn)生潰瘍。同時(shí)，門靜脈高壓時(shí)，消化道粘膜淤血引起粘膜微循環(huán)障礙，胃腸粘膜細(xì)胞代謝紊亂、易發(fā)生壞死，且壞死后修復(fù)不良，也是導(dǎo)致肝硬化合并消化性潰瘍的重要因素。

　　門脈高壓性胃炎也是肝硬化的常見病發(fā)癥，多為淺表性，伴有糜爛時(shí)可引起上消化道出血，但出血較食道胃底靜脈曲張破裂出血緩和，嘔吐物呈咖啡色，可伴有黒便。

　　反流性食管炎，腹水病人由于腹壓增高，引起胃液反流至食道，侵蝕食道粘膜而發(fā)生炎癥或潰瘍形成，當(dāng)侵蝕到曲張的食道靜脈時(shí)則可誘發(fā)大出血。

　　肝硬化患者還常合并膽系感染或膽石癥，膽系感染，多為慢性病毒性。膽結(jié)石的原因，系由于慢性溶血、膽系感染而形成膽紅素鈣結(jié)石。

　　3、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 出血傾向及貧血，肝硬化患者出血傾向是其重要的臨床表現(xiàn)之一，有時(shí)是肝硬化患者就診的首發(fā)癥狀?？杀憩F(xiàn)為皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀斑，鼻出血，牙齦出血，女性月經(jīng)過多等。其原因有：肝功能障礙致大部分凝血因子合成不足;脾功能亢進(jìn)致血小板破壞增強(qiáng)。

　　肝硬化患者可因營養(yǎng)障礙與紅細(xì)胞破壞增加而出現(xiàn)貧血。因慢性病毒感染引起的肝硬化，還可出現(xiàn)再生障礙性貧血及血液病。

　　4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 經(jīng)血?dú)夥治?，失代償期肝硬化病人中約半數(shù)存在血氧飽和度降低，氧分壓下降。這與肝硬化時(shí)肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流、通氣/血流比例失調(diào)、大量腹水使橫膈升高、胸腔積液直接壓迫及某些血管活性物質(zhì)的作用有關(guān)。

　　除此以外，肝硬化患者常因免疫功能下降、抵抗力降低而易并發(fā)肺部感染，反過來，肺部感染也常成為誘發(fā)肝性腦病的重要因素。

　　5、皮膚表現(xiàn)

　　(1)肝病面容 肝病面容是肝硬化相當(dāng)常見的且相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)，患者面色灰暗、皮膚粗糙無華，重者面部呈不均勻斑片狀色素沉著而稱之謂“面色黝黑”?；颊呙嫔淖兊妮p重往往與其肝功能情況密切相關(guān)。肝病面容與肝病時(shí)多種代謝紊亂有關(guān)：黃疸，貧血，血氧飽和度下降，皮膚膽汁酸沉積，腎上腺皮質(zhì)功能減退等。

　　(2)肝掌 常局限于掌面大、小魚際、指尖及手掌根部，色鮮紅，掌心色澤多正常。皮膚發(fā)紅也可出現(xiàn)于腳掌，稱為紅斑足。肝掌形成的機(jī)理尚不完全清楚，現(xiàn)多認(rèn)為與肝硬化時(shí)體內(nèi)雌激素滅活障礙有關(guān)。

　　(3)蜘蛛痣 其發(fā)生機(jī)理同肝掌，且常與肝掌同時(shí)出現(xiàn)。蜘蛛痣大小不等，病理解剖認(rèn)為其為皮下擴(kuò)張的小動(dòng)脈，以一小動(dòng)脈為中心，四周有放射狀偽足，其主要分布于上腔靜脈引流區(qū)，以面部、頸部、上胸部、上肢多見，這種分布規(guī)律的原因尚不清楚。除皮膚外，蜘蛛痣尚可出現(xiàn)于內(nèi)臟粘膜、漿膜面。蜘蛛痣的出現(xiàn)與消失，數(shù)量的多與少往往與患者肝臟功能相關(guān)聯(lián)。當(dāng)肝功能惡化時(shí)，其數(shù)量可增加，有時(shí)達(dá)數(shù)百個(gè)之多，當(dāng)肝功能改善時(shí)，其數(shù)量可減少，甚至消失。部分病人于蜘蛛痣消失后，可留有較淺的色素沉著。

　　(4)杵狀指 肝硬化可出現(xiàn)杵狀指趾，但較少見。我們?cè)娨焕?4歲女性肝硬化，杵狀指趾均相當(dāng)?shù)湫停易齑桨l(fā)紺明顯，心臟彩超排除心源性分流性疾病。肝硬化出現(xiàn)杵狀指趾的原因不清，可能與肝硬化時(shí)門體分流和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流出現(xiàn)、某些血管活性物質(zhì)滅活下降和持續(xù)的低氧血癥有關(guān)。

　　(5)黃疸 肝硬化病人出現(xiàn)黃疸的頻率較高，黃疸程度輕重不一，可伴有膽汁淤積。持續(xù)進(jìn)行性加重的皮膚黃染說明肝細(xì)胞壞死較重，預(yù)后不良。膽汁性肝硬化病人還可見到黃色瘤，為結(jié)節(jié)狀或扁平狀，見于眼臉內(nèi)外眥或四肢關(guān)節(jié)伸展處。此外，肝硬化病人因肝細(xì)胞功能減退，致使對(duì)胡蘿卜素的轉(zhuǎn)化功能受損，使其不能轉(zhuǎn)化為維生素A，因此，食用含大量胡蘿卜素的水果易出現(xiàn)胡蘿卜血癥，表現(xiàn)為皮膚、手掌、足心黃染，應(yīng)與肝源性黃疸相鑒別。

　　(6)水腫 肝硬化病人失代償期常合并出現(xiàn)皮下水腫，尤以下肢多見，臥床休息后可緩解，常同時(shí)并發(fā)胸腹水，嚴(yán)重者出現(xiàn)會(huì)陰部、陰囊水腫。

　　5、內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn) 男性肝硬化病人常伴有性欲減退，睪丸萎縮，毛發(fā)干枯脫落，乳腺腫大等。女性肝硬化患者則表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)、不孕等。這與肝硬化時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。

　　6、對(duì)心臟功能的影響 肝硬化對(duì)心臟功能的影響較少且較輕， 可因貧血而易出現(xiàn)心悸;當(dāng)胸腔積液及腹水較多時(shí)可影響心臟排出量;但臨床也發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者較少并發(fā)冠心病及高血壓，原因不明。是否與患者體內(nèi)擴(kuò)血管因子增多有關(guān)，尚需流行病學(xué)調(diào)查及進(jìn)一步研究。

　　7、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

　　(1)肝腎綜合征 由于嚴(yán)重肝臟疾病而出現(xiàn)的功能性腎臟功能不全。表現(xiàn)為自發(fā)性少尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉及低鈉尿，而尿常規(guī)正常。

　　(2)乙型肝炎相關(guān)性腎病 其發(fā)生率在5%以下，發(fā)生機(jī)制為HBV引起的變態(tài)反應(yīng)。主要臨床表現(xiàn)為：蛋白尿、血尿，晚期可出現(xiàn)腎功能不全。

　　(3)“黃疸”腎 肝硬化時(shí)因膽汁酸及膽鹽沉積于腎小管所致的腎臟疾病。臨床無特異表現(xiàn)。

　　8、糖代謝及電解質(zhì)代謝紊亂 肝硬化時(shí)對(duì)胰島素及胰高血糖素代謝紊亂 ，而易出現(xiàn)糖耐量異常、高血糖甚至低血糖。

　　因醛固酮增多及長期應(yīng)用利尿劑，易并發(fā)低血鉀及低血鈉，是誘發(fā)肝性腦病的重要誘因。

　　9、精神癥狀 若患者出現(xiàn)失眠、興奮、情感異常時(shí)，應(yīng)考慮到有無肝性腦病的發(fā)生。

　　(編輯：韓楓)

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