龍生九子，各有不同，乙肝病人也要“差別對(duì)待”，不能簡(jiǎn)單地“一刀切”。對(duì)于普通慢性乙肝患者，《中國(guó)乙型肝炎防治指南》認(rèn)為，抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證且條件允許，就要進(jìn)行抗病毒治療。但對(duì)于一些乙肝人群中的“特種兵”來(lái)說(shuō)，則需綜合考慮多方面的因素，再“具體問(wèn)題，具體解決”。
日前，來(lái)自北京、上海和廣州三地的乙肝治療專家在接受本報(bào)記者采訪時(shí)指出，兒童、孕婦、肝硬化、腫瘤、肝移植患者這五類(lèi)特殊人群在乙肝治療中尤其需要注意。因?yàn)檫@五類(lèi)人“小的小、孕的孕、病的病”，無(wú)論抗病毒與否，都必須以安全為先。因?yàn)檫@些人身體的“家底薄”，經(jīng)不起“折騰”。如果經(jīng)醫(yī)生診斷，確實(shí)需要進(jìn)行抗病毒治療，選藥要首先考慮那些副作用少、安全性高、臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)的藥品。一旦選錯(cuò)藥物，對(duì)于這些弱勢(shì)的特殊人群來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是“往傷口上撒鹽”。
特殊人群一 兒童：
感染初期無(wú)需特殊治療
大多數(shù)感染乙型肝炎病毒的兒童處于免疫耐受期，這時(shí)乙肝病毒和免疫系統(tǒng)暫時(shí)還能“和平共處”，所以并不需要特殊治療。即使治療，效果也不會(huì)很理想。如果孩子出現(xiàn)了肝功能異常，確實(shí)需要抗病毒治療的話，臨床醫(yī)生更傾向于使用口服核苷類(lèi)藥物。因?yàn)楦蓴_素類(lèi)的副作用相對(duì)較大，一般不建議使用。
廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的崇雨田教授認(rèn)為“由于核苷類(lèi)似物的治療時(shí)間比較長(zhǎng)，一般需要3~5年甚至更長(zhǎng)，兒童進(jìn)行抗病毒之前更要慎重。而且相對(duì)于成人患者，兒童主觀配合治療的態(tài)度比較差。”剛開(kāi)始時(shí)，孩子可能會(huì)迫于壓力乖乖吃藥;但隨著時(shí)間的推移，他們可能會(huì)背著父母“三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)”，斷斷續(xù)續(xù)吃藥甚至停藥。而且要注意定期隨訪和監(jiān)測(cè)，在這方面，家長(zhǎng)一定要起到監(jiān)督的作用，不能掉以輕心。
因此，兒童進(jìn)行乙肝治療需緊貼“三步走”原則：第一步，觀察是否需要治療;第二步，選擇安全性高的藥物;第三步，進(jìn)行密切觀察治療。
特殊人群二 育齡期婦女：
孕期治療要選B類(lèi)藥
懷孕是乙肝人群中一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的焦點(diǎn)問(wèn)題，很多女性乙肝患者都緊盯著“育齡期乙肝女性能否懷孕”和“是否會(huì)發(fā)生母嬰傳播”這兩個(gè)問(wèn)題追著醫(yī)生問(wèn)。上海市第三人民醫(yī)院的許潔教授認(rèn)為“如果育齡期婦女想懷孕，需要根據(jù)育齡的乙肝患者的肝病的情況、個(gè)人的愿望、家庭計(jì)劃來(lái)綜合考慮，醫(yī)生給予你的可能也是一部分關(guān)于醫(yī)學(xué)上的意見(jiàn)。
育齡期女性乙肝患者可以按照自身的病情和家庭計(jì)劃，經(jīng)過(guò)與醫(yī)生協(xié)商后決定是否要懷孕和治療。如果是一個(gè)輕度患者，可以先受孕，而不用進(jìn)行抗病毒治療。中度患者但沒(méi)有發(fā)生肝硬化，可以考慮先治療再受孕。如果一個(gè)重度乙肝患者一定要生育，或在肝病的進(jìn)展期發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，而這個(gè)孩子又是一個(gè)珍貴兒，可以在孕前、孕期分娩的過(guò)程當(dāng)中進(jìn)行抗病毒治療。”
如果進(jìn)行抗病毒治療，孕婦嚴(yán)禁自行選藥。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，親屬簽署同意書(shū)以后，孕婦才能使用對(duì)于妊娠期比較安全的B類(lèi)藥物：如拉米夫定和替比夫定。相對(duì)來(lái)說(shuō)，拉米夫定在懷孕婦女中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)要多一些。北京地壇醫(yī)院蔡皓東教授介紹，美國(guó)一個(gè)妊娠婦女用藥登記處通過(guò)大量數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，懷孕期間服用拉米夫定治療的媽媽生出來(lái)的“拉米寶寶”的異常率和普通寶寶一樣。
另外，目前解決乙肝病毒母嬰傳播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保護(hù)力能夠達(dá)到95%左右。如果孕婦在妊娠后期和生育過(guò)程中，體內(nèi)HBV DNA水平高達(dá)6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，從而提高母嬰阻斷的成功率。
特殊人群三 肝硬化患者：
治療慎用干擾素
當(dāng)肝炎“升級(jí)”成肝硬化，肝硬化患者最迫切的任務(wù)就是要抗病毒，但抗病毒不能亂來(lái)，需“區(qū)別對(duì)待”。崇雨田指出，肝硬化一般分為代償期和不代償期，階段不同，用藥也不同。
對(duì)于代償期的肝硬化患者，抗病毒治療過(guò)程中，首要關(guān)注的是安全性，核苷類(lèi)似物都適用。最好選擇上市時(shí)間長(zhǎng)，被醫(yī)生公認(rèn)安全性好的藥物。由于干擾素有可能導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥，應(yīng)該慎用。如非用不可，則需密切監(jiān)測(cè)，一旦肝功能出現(xiàn)波動(dòng)，就要考慮停藥。
失代償期肝硬化的患者，會(huì)出現(xiàn)腹水、黃疸等情況，通過(guò)抗病毒治療，可以保護(hù)好殘余的肝細(xì)胞，為患者下一步的治療做好準(zhǔn)備。由于這部分患者存在著肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，所以禁止使用干擾素，只能選用核苷類(lèi)似物。有鑒于這部分患者可能需要終身治療，選藥時(shí)還需考慮安全性、療效和費(fèi)用等情況。
特殊人群四 肝移植患者：
移植前要預(yù)防性用藥
肝移植手術(shù)的日益成熟為很多肝病患者帶來(lái)希望，但是在我國(guó)約有80%以上的需要肝移植的患者都是乙肝患者。這類(lèi)患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝臟，到頭來(lái)也只是“竹籃子打水一場(chǎng)空”。因?yàn)槿绻腋尾《緩?ldquo;舊肝臟”搬遷到“新肝臟”迅速適應(yīng)環(huán)境后進(jìn)行高速?gòu)?fù)制，那移植后的新肝臟很快就會(huì)受到侵害。
因此，對(duì)于中末期的患者，臨床醫(yī)生推薦肝移植前用核苷類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)防性的治療，使患者的HBV DNA水平下降甚至轉(zhuǎn)陰?！吨袊?guó)乙型肝炎防治指南》指出，預(yù)防性用藥在移植手術(shù)前1～3個(gè)月就要開(kāi)始用。而移植后，要使用乙肝免疫球蛋白聯(lián)合抗病毒藥物進(jìn)行治療。
此外，手術(shù)后需要長(zhǎng)期進(jìn)行肝炎抗病毒治療，但理想療程還待進(jìn)一步確定。從多年的乙肝患者肝移植的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，有效的抗病毒治療可以明確的提高移植者的生存率。
特殊人群五 腫瘤患者：
要定期監(jiān)測(cè)病毒DNA
這兩年，隨著腫瘤的發(fā)病率上升，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多腫瘤病人同時(shí)也是乙肝患者。在這些腫瘤病人進(jìn)行治療的過(guò)程中，一旦乙肝爆發(fā)，無(wú)疑是雪上加霜，病情有可能急轉(zhuǎn)直下。在這種情況下，許潔認(rèn)為，如果對(duì)乙肝病毒聽(tīng)之任之、放手不管，只能面對(duì)兩種無(wú)情的結(jié)局：一種是乙肝病毒復(fù)制活躍，肝功受損，造成乙肝更加嚴(yán)重;另一種是乙肝復(fù)發(fā)導(dǎo)致整個(gè)化療或者其他相關(guān)治療無(wú)法進(jìn)行，造成腫瘤危及生命。
因此，“乙肝”和“腫瘤”一肩挑的患者，不能顧了“腫瘤治療”失了“乙肝防治”。目前，國(guó)內(nèi)外多個(gè)腫瘤方面的指南都指出，對(duì)于要進(jìn)行化療、放療或其他相關(guān)治療的患者，都應(yīng)該進(jìn)行乙肝五項(xiàng)和HBV DNA監(jiān)測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，可進(jìn)行預(yù)防性用藥或合并用藥，確保能進(jìn)行正常的腫瘤治療。同時(shí)，這樣也可以避免在這個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中乙肝復(fù)燃。尤其是血液系統(tǒng)中有淋巴瘤的患者更要注意，這是藥物使用后乙肝患者高危人群。由于腫瘤患者自身的特殊性，選用乙肝藥物時(shí)，安全性需要特別關(guān)注。
（編輯：韓楓）
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