乙肝診療過程中存在“過度診療”現(xiàn)象

　　近幾年來，在乙肝診治“市場”上存在一種錯誤的做法和說法，就是鼓動患者頻繁檢查乙肝病毒DNA定量，各地興起和大肆炒作乙肝病毒DNA檢測，稱通過定量檢查可以了解到傳染性大小和治療效果。目前，頻繁使用PCR方法檢測乙肝病毒DNA已經(jīng)成為“時尚”，許多地方和醫(yī)院爭相開展。乙肝病毒DNA檢測被描述為可以判斷傳染性強弱以及治療效果好壞的“金指標”。一次乙肝病毒DNA檢測需要花費人民幣200元左右，有的患者一年要化驗乙肝病毒數(shù)十次，反復(fù)觀察乙肝病毒DNA數(shù)值的變化，想努力從中發(fā)現(xiàn)些什么……

　　解放軍302醫(yī)院感染七科醫(yī)學(xué)博士劉士敬說，迄今為止，乙肝病毒DNA尚有許多不成熟的東西，并不適合廣泛用于臨床。乙肝病人不分青紅皂白地都來檢查，其實是一種浪費。

　　乙肝診療“過度”現(xiàn)象比較普遍

　　所謂“過度診療”，就是過度運用超出疾病診療根本需求的診療手段，不需要做的檢查硬性檢查，不需要用的藥物硬性使用，可用可不用的診治項目一律進行，這些都屬于“過度診療”。

　　據(jù)劉博士介紹，我國每年用于乙肝診療的費用超過500億人民幣，據(jù)不完全統(tǒng)計，其中20%左右屬于“過度診療”，這些“過度診療”使患者蒙受巨大的經(jīng)濟損失，同時也使疾病治療變得復(fù)雜，病情有可能更加嚴重。有資料顯示，住院病人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%~20%，而過度用藥是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的主因之一。據(jù)估算，一個乙肝患者住進三級甲等醫(yī)院，人均住院經(jīng)費一般都要超過1萬元，日均500元左右。一個門診乙肝患者一次診療費用平均650元。乙肝患者病情久治不愈，長年累月診療不斷，在這些花費中，不乏“過度診療”的成分。

　　乙肝“過度診療”的表現(xiàn)

　　一、檢查項目越來越多，檢查項目越來越細。乙肝病毒指標多達20多種(包括乙肝病毒基因分型和基因變異等)，肝纖維化指標5項以上，肝功系列10余項，反映免疫功能指標10余項，蛋白電泳，血常規(guī)，B超及CT等影像學(xué)檢查;住院病人入院時還需要常規(guī)檢查艾滋病、性病等指標，以防某些疾病發(fā)生了院外感染。如果要把這些項目都做一遍的話需要幾千元。其實，不是每一個患者都需要將這些指標作一遍的，也不是患者每次復(fù)診都要重新檢查一遍，而是應(yīng)根據(jù)每個病人的實際情況選擇必須進行的檢查。遺憾的是，現(xiàn)實臨床實踐中，確有不少患者長年累月接受著一些額外的、不必經(jīng)?；灆z查的負擔。一般來說，如果患者沒有進行特殊的抗病毒治療，就沒有必要頻繁檢查乙肝病毒指標和病毒變異指標。

　　二、一些不太成熟的診療項目用于臨床，一些較為成熟、有效的診療方法卻被忽略。乙肝疫苗用于治療乙肝是公認的，但是不少地方都在動員患者嘗試乙肝疫苗聯(lián)合其他藥物如潘生丁等，治療乙肝病毒攜帶者和乙肝病人，這些嘗試實際臨床價值并不大。

　　三、盲目追逐高、精、尖。乙肝患者病情穩(wěn)定，沒有特殊不適，卻被動員進行CT和核磁共振檢查者，也不乏有之。有時CT檢查成為慢性肝炎和肝硬化的常規(guī)檢查項目，實際陽性檢出率很低，病人支付費用卻很高。

　　四、大量醫(yī)藥廣告和醫(yī)藥促銷手段，使得患者承受過多的藥物重疊和頻繁換藥帶來的“過度診療”。醫(yī)藥的各種促銷活動，使得一些醫(yī)生選擇用藥失去了公正的立場，一些可用可不用的項目和藥物，可能就會加在患者身上;而患者也往往禁不住藥物廣告的宣傳誘惑，購買一些療效不佳的藥物反復(fù)使用。

　　五、沒有得到公認的各種聯(lián)合治療普遍存在。臨床上常見某患者同時用著多種藥物治療，有中藥制劑聯(lián)合者，也有西藥聯(lián)合者，也有多種中西藥物聯(lián)合者。有的患者為了抗病毒，同時使用著干擾素、拉米夫定、日達仙、苦參素以及不少中成藥，日均消費在千元左右，這種“集大成”的治療方法并非療效很好，有時甚至是有害的，肝臟的負擔被藥物壓得沉重不堪，損害程度有可能進一步加劇。

　　六、乙肝病毒攜帶者本不該用藥治療，但是幾乎每個乙肝病毒攜帶者都在進行著這樣或那樣的嘗試性治療，而這些治療幾乎都不能換回理想的療效，根本就是一種浪費。

　　“過度診療”帶來的危害巨大

　　1.醫(yī)療資源嚴重浪費。有資料顯示，醫(yī)療機構(gòu)濫開藥、濫檢查等導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費可達20%—30%。劉博士說，為了獲取藥品的高利潤、早日收回設(shè)備成本，有些醫(yī)療機構(gòu)冷落國產(chǎn)、廉價、有效的藥品和檢查方法，鼓勵醫(yī)生多開進口高檔藥，多開CT、核磁等檢查，這其實造成了一種醫(yī)療資源的極大浪費。

　　2.患者經(jīng)濟負擔日益加重。乙肝病毒攜帶者原本是不應(yīng)該進行抗病毒治療的，但是不少患者都在使用這樣或那樣的治療，其中包括拉米夫定。劉博士說，一個患者使用拉米夫定年均花費應(yīng)該是6000元左右，整個療程長達數(shù)年，也就是說每個患者可能支出都要超過萬元。如果我國一億多乙肝病毒攜帶者都來嘗試一下這種治療，那將意味著萬億元的支出，這將是一個“天文數(shù)字”。其實，這些支出很可能沒有什么收獲，因為乙肝患者機體尚處于免疫麻痹狀態(tài)，對這些治療不產(chǎn)生應(yīng)答，用藥實際就是一種浪費。

　　3.藥源性肝損害有增無減。劉博士指出，過度用藥的后果十分嚴重，我國藥物性肝損害的病例以每年3%至4.5%的速度增長。使用中藥治療乙肝是我國特色之一，但是絕大多數(shù)的中藥自身都會有這樣或那樣的不良反應(yīng)，治療乙肝的中藥復(fù)方千差萬別，臨床上經(jīng)?？梢钥吹讲簧僖腋位颊咴诿つ渴褂弥兴帍?fù)方后，病情加重甚至于惡化的事例。

　　4.過度的檢查項目也可能對身體造成傷害。劉博士說，那些在短時間內(nèi)多次做CT檢查的患者，接觸到的X射線劑量成倍增加，而且CT對肝臟血管瘤、結(jié)石等檢查結(jié)果的準確性還不如B超檢查。頻繁檢查乙肝病毒DNA定量，不但不能說明病情的嚴重性，而且會使醫(yī)患對于每次檢查漂浮不定的數(shù)字變化產(chǎn)生錯誤的理解。

　　遏制“過度診療”的措施

　　劉博士建議，乙肝診療行為應(yīng)該有一個標準，其中包括如何對待乙肝病毒攜帶者，是否需要治療，如何檢測和隨訪，治療乙肝的有效藥物有哪些，如何使用這些藥物等等。標準應(yīng)該做到盡可能細化，包括常用藥物使用的標準化，一線藥物、二線藥物和三線藥物的劃分，明確診斷項目和治療藥物的適用范圍。

　　(編輯：韓楓)

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