耐藥是共性，聯(lián)合是出路
自1999年拉米夫定上市后，其療效好，安全性高，價(jià)格低一直是乙肝患者首選的抗病毒藥物，隨著臨床應(yīng)用時(shí)間的延長，拉米夫定耐藥的問題日益成為必須解決的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。2005年阿德福韋在中國上市，這給拉米夫定耐藥的患者找到了出路。因?yàn)榘⒌赂ｍf的作用位點(diǎn)和拉米夫定不同， 所以當(dāng)拉米夫定耐藥后，通過加用阿德福韋或換用阿德福韋的方式就可以基本解決拉米夫定的耐藥。一般是拉米夫定耐藥后，加上一片阿德福韋酯，進(jìn)行聯(lián)合治療;或者兩藥聯(lián)合治療三個(gè)月后，停掉拉米夫定，單用阿德福韋酯。但近年研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)拉米夫定耐藥患者，聯(lián)合阿德福韋比換用阿德福韋酯的療效更好，耐藥率更低。因此，聯(lián)合用藥是新的指南推薦的方法。
曾經(jīng)有推薦加倍劑量恩替卡韋替換拉米夫定來解決耐藥問題，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這樣的換藥策略會(huì)導(dǎo)致恩替卡韋的耐藥率大大增高。近年來的臨床研究證實(shí)：拉米夫定和恩替卡韋有兩個(gè)互相重疊耐藥位點(diǎn)。恩替卡韋增加劑量治療拉米夫定耐藥患者4年后的耐藥率高達(dá)40%-50%，就是說有一半的患者會(huì)耐藥。因此2009年美國慢性乙型肝炎防治指南已經(jīng)明確指出：拉米夫定耐藥后，并不推薦換用恩替卡韋。此外，增加劑量后恩替卡韋的價(jià)格更高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。最后還是要以聯(lián)合治療來解決問題。
聯(lián)合治療有根據(jù)，關(guān)口前移更有效
最近幾年，多項(xiàng)關(guān)于乙肝優(yōu)化治療聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥的臨床結(jié)果紛紛出爐，顯示出了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，使臨床醫(yī)生確信提高療效。根據(jù)口服藥物耐藥位點(diǎn)不重疊的原則，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋不管是哪個(gè)藥物耐藥，最佳的聯(lián)合搭檔都是阿德福韋酯。因?yàn)榍叭齻€(gè)藥都屬于核苷類似物，阿德福韋酯是核苷酸類似物，這兩大類藥物之間基本上沒有交叉耐藥，所以能形成一個(gè)比較好的合作關(guān)系。
通過優(yōu)化治療，不僅提高了拉米夫定的遠(yuǎn)期療效，而且有效地預(yù)防和減少了臨床耐藥發(fā)生。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院感染科主任萬謨彬教授說，國內(nèi)專家對(duì)拉米夫定的優(yōu)化治療已經(jīng)形成共識(shí)，這個(gè)共識(shí)最終保證了患者的利益，即用最小的治療成本獲得最大地臨床受益。
實(shí)習(xí)編輯：賈振雷
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