慢性乙肝久治未愈的原因在哪兒？

　　自從采用干擾素及核苷(酸)類似物治療慢性乙肝以來(lái)，可以說(shuō)對(duì)慢性乙肝的治療效果已取得了十分明顯的進(jìn)展，當(dāng)前全國(guó)收治慢性乙肝的感染病醫(yī)院(科室)的床位收治率普遍下降就是一例證。然而，這并不等于已解決了慢性乙肝的治療問(wèn)題。目前，在臨床上確實(shí)還存在著不少久治未愈的病人。這是什么原因呢?歸納起來(lái)大致有以下幾點(diǎn)：

　　一、不規(guī)范的治療

　　1.不注重抗HBV治療 時(shí)至今日在一些地區(qū)的醫(yī)生中，當(dāng)慢性乙肝患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異常時(shí)，首先考慮的并不是抗HBV治療，而是用降酶藥物“保肝”，更令人深思的是持這種觀念的人在內(nèi)地醫(yī)院，甚至是看肝病的?？漆t(yī)生中都大有人在;

　　2.在抗HBV治療的時(shí)機(jī)選擇上，過(guò)分擔(dān)心當(dāng)ALT明顯異常時(shí)抗病毒治療的安全問(wèn)題，在ALT異常準(zhǔn)備抗病毒治療前，總喜歡或習(xí)慣性地先要把ALT降至正常，或在抗病毒治療的同時(shí)加用聯(lián)苯雙酯之類強(qiáng)降酶藥物,其理由是把ALT盡快降下來(lái)好讓病人放心,殊不知這一來(lái)會(huì)亂了方寸,本來(lái)可把ALT是否能迅速下降視作抗病毒是否見效的第一觀察指標(biāo),這樣一來(lái)ALT即使迅速下降了是祘聯(lián)苯雙酯的藥效還是抗病毒治療的療效?

　　3.在抗HBV的藥物選擇及療程上，不是選用國(guó)際公認(rèn)的抗HBV治療的藥物(干擾素、核苷類似物)，而成年累月地采用中藥抗病毒治療。在療程上不遵循抗病毒療效軌跡：HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者中，約20%患者治療1年時(shí)，可發(fā)生HBeAg轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)換為抗-HBe，此類患者按我國(guó)慢性乙肝防治指南要求，再鞏固治療1年，連續(xù)檢測(cè)2次，每次間隔6個(gè)月，如仍然抗-HBe陽(yáng)性，HBV DNA檢測(cè)不到，ALT持續(xù)正常，可以停藥;約80%HBeAg陽(yáng)性和100%HBeAg陰性慢性乙肝患者則需要至少2年以上治療，這部分患者如果在治療后獲得HBeAg轉(zhuǎn)換 (HBeAg慢性乙肝)，同時(shí)HBV DNA檢測(cè)不到，ALT持續(xù)正常，按我國(guó)慢性乙肝防治指南要求，再鞏固1 年(HBeAg陽(yáng)性)或1.5年(HBeAg陰性)，可以停藥。只有那些達(dá)不到上述目標(biāo)的患者需要長(zhǎng)期治療，甚至終身治療。

　　二、抗病毒治療存在原發(fā)性無(wú)免疫應(yīng)答

　　有報(bào)道認(rèn)為，當(dāng)治療第三個(gè)月HBV DNA下降仍<1 log 可考慮是無(wú)免疫應(yīng)答，這與宿主、病毒、藥物等因素均有關(guān)。宿主因素包括多態(tài)性和依從性，例如，某些患者體內(nèi)藥物的磷酸化過(guò)程可能發(fā)生缺陷，而使藥物不能轉(zhuǎn)化為活性形式發(fā)揮作用;而每一位原發(fā)性無(wú)應(yīng)答患者都應(yīng)該追查其依從性(認(rèn)真依照醫(yī)囑治療的程度)情況。從病毒的角度而言，一些特定的病毒株對(duì)抗病毒藥物的敏感性較差，一些病毒株本身上就攜帶了耐藥突變。在藥物方面，如阿德福韋酯抗病毒治療的效價(jià)和劑量的重要性，由于腎毒性的原因，F(xiàn)DA批準(zhǔn)使用的阿德福韋酯劑量為10 mg/d，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到60~120 mg/d的有效劑量。因而很多服用阿德福韋酯的患者盡管依從性很好，但病毒載量仍然很高。

　　對(duì)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答的檢測(cè)也非常重要，不及時(shí)把耐藥菌株檢測(cè)出并剔除掉是長(zhǎng)期持續(xù)病毒血癥所不可避免的結(jié)局。如果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性耐藥，應(yīng)當(dāng)加用另一種無(wú)交叉耐藥的藥物，但目前聯(lián)合治療的安全性和有效性數(shù)據(jù)仍然不多。幸運(yùn)的是，在核苷(酸)類似物中除了阿德福韋酯外，其他藥物原發(fā)性耐藥性的發(fā)生率都很低。

（實(shí)習(xí)編輯：張婷）