什么是藥物性脂肪肝？如何治療脂肪肝？

　　1、引起藥物性脂肪肝常見(jiàn)藥物

　　某些無(wú)機(jī)或有機(jī)化合物如四氯化碳、氯仿、黃磷、半乳糖胺、放線菌素等中毒都可以引起脂肪肝，但發(fā)病機(jī)理各異。生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、四環(huán)素、降脂藥也可通過(guò)干擾脂蛋白的代謝而形成脂肪肝，有單個(gè)因素和聯(lián)合因素。

　　2、藥物性脂肪肝的發(fā)生機(jī)理

　　藥物或化合物作用引起肝臟脂肪變性，可與下列機(jī)制有關(guān)：(1)正常的脂肪代謝被干擾，使細(xì)胞合成脂質(zhì)增加，例如藥物引起轉(zhuǎn)輸?shù)礁闻K的脂肪增多;(2)有些藥物抑制極低密度脂蛋白在肝細(xì)胞內(nèi)形成和分泌，因而使脂肪堆積在肝細(xì)胞中。總之，凡能使肝細(xì)胞脂質(zhì)成分的合成和(或)攝入增加，或釋放和代謝減低的機(jī)制，均能使脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積，甚至常常為多種機(jī)制同時(shí)參與，協(xié)同促進(jìn)脂肪變性的發(fā)生。

　　在肝細(xì)胞的形態(tài)上，藥物性脂肪肝主要是大泡性脂肪肝，組織學(xué)所見(jiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)含單個(gè)、大的脂滴，將胞核擠向周邊，肝細(xì)胞的外觀如同脂肪細(xì)胞樣，如皮質(zhì)激素引起的脂肪肝則具有上述特征。其發(fā)病機(jī)制主要是與肝臟釋放脂質(zhì)的功能障礙有關(guān)。此外，如別嘌呤醇、氟烷、異煙肼和甲基多巴等引起的肝臟炎癥也均可出現(xiàn)大泡性脂肪變性。尚有一種類(lèi)型是脂肪以小滴狀分散在整個(gè)細(xì)胞中，胞核仍位于細(xì)胞中央，細(xì)胞本身仍保持肝細(xì)胞的形態(tài)。此型常見(jiàn)于四環(huán)素、阿米庚酸、丙戊酸和苯基丙酸等所致的肝臟炎癥。

　　糖皮質(zhì)激素、雌激素以及一些抗心絞痛和抗心律失常藥等所致脂肪肝，可在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化。但通常程度較酒精性脂肪性肝炎輕，且進(jìn)展較慢。

　　3、藥物性脂肪肝的診斷與鑒別診斷

　　3.1臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：多有使用相關(guān)藥物或接觸化合物的歷史。例如四環(huán)素長(zhǎng)期口服或大量靜脈注射，可有類(lèi)似急性病毒性肝炎的癥狀，肝臟病理檢查可見(jiàn)肝細(xì)胞有微滴脂肪浸潤(rùn)，范圍較廣，主要是甘油三酯。熒光檢查提示四環(huán)素定位于線粒體?？赡芤蛞种蒲趸姿峄饔酶蓴_脂蛋白合成，從而使甘油三酯從肝臟排出發(fā)生障礙。

　　腎上腺皮質(zhì)激素所致的脂肪肝臨床表現(xiàn)與肝臟脂肪浸潤(rùn)的程度有關(guān)。病人可以出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、隱痛、乏力、食欲減退等消化道癥狀，程度不一。查體可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，表面光滑，且可脾臟腫大。8%的病人可見(jiàn)蜘蛛痣，重癥患者可出現(xiàn)腹水及雙下肢水腫。

　　多數(shù)降脂藥會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶輕度升高及肝臟的脂肪變性。例如安妥明的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明大劑量時(shí)可有肝細(xì)胞濁腫及脂變。但一組40例臨床觀察未能證明安妥明可引起肝臟組織學(xué)改變。又如二甲苯氧庚酸，是一種新型降脂藥，結(jié)構(gòu)與安妥明有關(guān)。長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)肝脂肪變性，其中非肥胖者約占半數(shù)。肝組織學(xué)可見(jiàn)小葉周邊出現(xiàn)輕度至重度的脂肪變，小脂滴和大脂囊都可見(jiàn)到，嚴(yán)重者枯否氏細(xì)胞內(nèi)有脂質(zhì)內(nèi)涵物。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查有肝功能異常，常見(jiàn)的有門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)升高，轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)也可有不同程度升高，BSP滯留增加。

　　3.2影像學(xué)檢查：對(duì)于脂肪肝的診斷有一定意義(參見(jiàn)本專(zhuān)題脂肪肝診斷)。CT示肝密度普遍降低，MRI示T1、T2時(shí)間延長(zhǎng)，肝組織學(xué)檢查為確診方法，脂肪肝的影像學(xué)檢查圖像均為非特異性表現(xiàn)。對(duì)于影像學(xué)診斷有困難的病例確診有賴(lài)于肝活體組織學(xué)檢查，尤其是局限性脂肪肝，影像學(xué)檢查及超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺對(duì)脂肪肝與肝癌或轉(zhuǎn)移瘤鑒別具有獨(dú)特的優(yōu)越性。

　　4、藥物性脂肪肝的治療

　　4.1去除病因，在長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致脂肪肝的藥物時(shí)，應(yīng)注意定期檢查SALT、SAST、γ-GT及血脂。若上述結(jié)果均異常，則對(duì)預(yù)測(cè)脂肪肝較有價(jià)值。在病情允許情況下應(yīng)及早停用有關(guān)藥物至關(guān)重要。

　　4.2調(diào)整飲食：藥物性脂肪肝多為高脂血癥性脂肪肝，這類(lèi)病人可單純通過(guò)飲食療法而獲得痊愈。飲食以低糖、低脂肪、低膽固醇和高纖維素為主。盡量多食香菇、芹菜及山楂等以達(dá)到降血脂，減少肝臟脂肪沉積之目的。而對(duì)由于蛋白合成減少造成的脂肪肝則應(yīng)以去除病因?yàn)橹鳌?/p>

　　4.3保肝祛脂藥物的應(yīng)用：藥物性脂肪肝的治療重點(diǎn)在于停止使用有關(guān)藥物，但對(duì)其已造成的肝臟脂肪變性及肝臟功能的損害則可采用一些保護(hù)肝細(xì)胞和糾正肝細(xì)胞脂肪代謝作用的藥物，常用藥物如下。

　　4.3.1前列腺素E(PGE)：PGE具有抑制單核巨噬細(xì)胞活性、改善肝臟血流量、提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平等作用。其中，肝細(xì)胞內(nèi)cAMP的提高，可通過(guò)一系列酶促反應(yīng)，抑制肝細(xì)胞合成膽固醇和中性脂肪，防止肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)。實(shí)驗(yàn)研究顯示，它可改善大鼠酒精性脂肪肝模型的肝線粒體功能，減輕CCl4中毒性脂肪肝和纖維化的程度，糾正肝細(xì)胞脂肪代謝紊亂。

　　4.3.2肝得?。涸撍帪榇蠖怪刑崛〉囊环N磷脂，主要成份是磷脂精、維生素B族及維生素E等，是目前臨床應(yīng)用療效較為肯定的藥物，但應(yīng)用療程常需3個(gè)月以上。由于它能主動(dòng)地與肝細(xì)胞及細(xì)胞器膜結(jié)合成生物膜的一部分，從而增加膜的流動(dòng)性和穩(wěn)定性，起到保護(hù)肝細(xì)胞的作用。此外還可提高各種磷脂依賴(lài)性酶活性，促進(jìn)肝內(nèi)甘油三酯和膽固醇的氧化代謝。

　　4.3.3馬洛替酯：該藥的主要藥理作用是促進(jìn)慢性肝病患者的蛋白質(zhì)合成，藉以糾正低蛋白血癥。進(jìn)一步研究顯示，該藥對(duì)酒精和CCl4引起的實(shí)驗(yàn)性肝脂肪變性、炎癥活動(dòng)和肝組織壞死有肯定的治療效果。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，它同時(shí)可改善慢性肝病患者肝功能和脂質(zhì)代謝。臨床觀察尚無(wú)明顯不良副作用。

　　4.3.4中醫(yī)中藥：許多中藥如丹參、川芎、決明子、山楂、澤瀉等對(duì)脂肪肝有效，可按照中醫(yī)辯證施治的原則組方，以減輕癥狀。藥物性脂肪肝絕大多數(shù)預(yù)后良好，去除病因，保肝治療可不留后遺癥。但在應(yīng)用可造成脂肪肝的藥物時(shí)，應(yīng)注意定期安排血清學(xué)檢查，并借助超聲波診斷技術(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行治療。

　　(實(shí)習(xí)編輯：王玲杰)