治療肝癌應(yīng)該間質(zhì)放療

    1.肝癌間質(zhì)放療的應(yīng)用與發(fā)展

　　肝癌放療已有100年歷史，在肝癌治療上的應(yīng)用也有30^-40年時(shí)間.較早應(yīng)用的是外照射放療，臨床應(yīng)用表明放療是一種有效的殺滅局部肝臟腫瘤的手段，具有使腫塊縮小，黃疽減退、腹痛、腹脹減輕的作用，但癥狀緩解期短暫，總體療救仍不能令人滿意·其主要原因是外照射放療的并發(fā)癥—放射性肝炎限制了其療效.自本世紀(jì)初放射元素鐳被發(fā)現(xiàn)之后，就有鐳針組織間放療的實(shí)驗(yàn)，但因技術(shù)等因素使之沒有發(fā)展，直到60年代初Frank ellis發(fā)明后裝放療法，才使之得以迅速發(fā)展，并首先在乳腺、頭頸、婦科及腦膠質(zhì)腫瘤的治療上取得成功，近年在肝痛治療上已有初步的研究和應(yīng)用(見第二十八章)。

　　2.肝癌間質(zhì)放療的原理

　　肝癌的放射根治劑里在6OGy/3。次6周左右，而正常肝的耐受劑# (30---35Gy/3-4周)低于這個(gè)劑量，況且90%以上的肝癌發(fā)生于肝硬變的基礎(chǔ)之上，因而當(dāng)傳統(tǒng)的外照射放療給予大體積的高劑盈照射時(shí)，不可避免地將產(chǎn)生放射性肝炎，并伴有肝細(xì)胞壞死和膽管纖維化。間質(zhì)放療則可使較大放射劑量達(dá)到腫瘤，而達(dá)周圍正常組織的量很少，不會(huì)造成損害。間質(zhì)放療殺傷腫瘤的作用依然是放射線，但與外照射相比具有明顯不同的特點(diǎn)。近年來隨著遙控后裝(After loading)技術(shù)的應(yīng)用，計(jì)算機(jī)技術(shù)的引入，新的放射性同位素的發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，進(jìn)行肝癌實(shí)體腫瘤間質(zhì)放療具有以下特點(diǎn):①采用后裝技術(shù)，極大地提高了放療保護(hù)的安全性，輻射源的活度可增強(qiáng)許多倍，并利于提高插針.、擺位和固定的精度;②應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行劑量分析，并通過調(diào)整各放射源在不同位置停留時(shí)間不同，使各被照射處達(dá)到理想的照射劑量;③選用新型的放射源(137CS、 "'Ir,60C。等)采用18Gy/h以上的高劑量率，照射時(shí)間短，可減少病人痛苦，并利于術(shù)中應(yīng)用，也適于經(jīng)皮穿刺插針治療，安全且方便，④可在影像指導(dǎo)下，根據(jù)腫瘤大小，選用單針或多針放療，準(zhǔn)確而徹底;⑤所用同位素的放射線主要是了射線，在組織內(nèi)衰減快，輻射源周圍某一點(diǎn)處的照射盆率與其離放射源距離的平方成反比，在腫瘤中心放射源處的放射線強(qiáng)，其電離輻射直接或間接作用于DNA造成損傷，并對RNA,蛋白質(zhì)及多種酶也造成一定損傷，發(fā)生一系列生物學(xué)效應(yīng)，最終導(dǎo)致痛細(xì)胞壞死.

　　3.肝癌間質(zhì)放療后的病理變化

　　肝癌外放射治療的某些病例在放射治療以后再進(jìn)行手術(shù)可以看到放射區(qū)的廣泛纖維化及腫瘤細(xì)胞的退行性變化，甚至有鈣化或骨化形成者。由于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移痛較原發(fā)性肝痛對放療更敏感，目前主要是應(yīng)用間質(zhì)放射治療轉(zhuǎn)移性肝癌，病理可見以放射源為中心的一定區(qū)域內(nèi)出·現(xiàn)放射性壞死，遠(yuǎn)離放射源的區(qū)域不受損害，但有關(guān)其病理變化的特點(diǎn)尚有待進(jìn)一步研究。

　　4.肝癌間質(zhì)放療的設(shè)備與方法

　　近距離放療后裝機(jī)，及其配套治療計(jì)劃系統(tǒng)，近距離放療常用放射源有”Ts, 192Ir, 60Co.組織間照射配合模板技術(shù)可借鑒巴黎劑量學(xué)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)治療步驟:①根據(jù)CT、同位素掃描、磁共振影像確定靶區(qū)，植針層數(shù)、根數(shù)、4度、源駐留位、針間距布局等;②設(shè)計(jì)治療計(jì)劃、確定處方A、參考點(diǎn)劑t，評估皮膚及鄰周器官受t和防護(hù)效果;③制作模板、打孔;④在X光機(jī)或CT下校對核布位置和精度。⑤做好治療準(zhǔn)備后，實(shí)施治療。

　　當(dāng)肝上有多個(gè)廟結(jié)節(jié)時(shí)，手術(shù)可在開腹情況下進(jìn)行，對每個(gè)肝廟結(jié)節(jié)給予放療;當(dāng)肝上有1-2個(gè)痛結(jié)節(jié)時(shí)，手術(shù)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮放里高強(qiáng)度放射源，對每個(gè)肝癌結(jié)節(jié)給予放療.

　　5.肝癌間質(zhì)放療的適應(yīng)證與禁忌證

　　目前間質(zhì)放療在肝癌治療上仍處于研究探索階段，臨床應(yīng)用還不廣泛.所見報(bào)道主要是用于轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，臨床應(yīng)用適應(yīng)證與禁忌證有待進(jìn)一步研究、總結(jié)。

    6.肝癌間質(zhì)放療的療效評價(jià)與展望

　　肝癌間質(zhì)放療在臨床上的初步應(yīng)用表明，肝癌間質(zhì)放療是一種具有潛在效益的治療手段，雖然在放療方面，還不能完全取代不斷改進(jìn)的外照射，間質(zhì)放療與外照射聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生.Nauta對每個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)給予20Gy (2 000rad )的單次劑量，取得的生物學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于外照射總量90: 60GY，治療后CEA下降者占60% (6/10),11次操作，隨訪1月后，1例B超可見腫瘤縮小25%.隨著對放射增敏效應(yīng)的深入研究，將間質(zhì)放療與放射增敏措施有機(jī)地聯(lián)合應(yīng)用，或與放射增敏劑或化療或加熱治療或血流阻斷術(shù)等聯(lián)合應(yīng)用，有望獲得進(jìn)一步療效，使間質(zhì)放療的價(jià)值得以開發(fā)利用。 間質(zhì)放療在肝癌治療上還是剛剛起步，目前所見報(bào)道主要是用于轉(zhuǎn)移性肝癌的治療，并且治療例數(shù)較少，觀察時(shí)間不長，雖然多數(shù)病例可取得一定的療效，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，能否提高或確定其在肝癌治療中的位置，有待于在更多臨床應(yīng)用中總結(jié)。間質(zhì)放療屬于近距離放療的一種，其它還有腫瘤表面放療和腫瘤內(nèi)放療，后者是間質(zhì)放療的一種特殊形式，是近十年比較活躍的研究領(lǐng)域之一。腫瘤內(nèi)放療是應(yīng)用放射性核素標(biāo)記的單克隆或多克隆抗體靜脈注射做放射免疫導(dǎo)向治療，或直接將放射性栓塞劑(微球或碘化油等)經(jīng)肝動(dòng)脈或臍靜脈注入，以達(dá)到肝癌內(nèi)照射的目的。