1. 發(fā)病率
近年關(guān)于肝硬化合并膽囊結(jié)石常見報道，通過尸檢 B 超檢查和臨床資料回顧，肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率約 23-59% [1] 。其發(fā)病率至少為非肝硬化病人的 2 倍。膽結(jié)石發(fā)生的危險因素如年齡、體重、飲食、孕激素和糖尿病等，在普通人群中已被闡明，但對肝硬化病人肝功的情況與膽囊結(jié)石發(fā)病率之間的關(guān)系尚無一致意見。
1.1 肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與性別關(guān)系。肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與性別之間的關(guān)系目前無一致報道，與普通人群不同，肝硬化病人膽囊結(jié)石男女病人發(fā)病率相似，甚至有男性高于女性的報道 [1] 可能與肝硬化病人發(fā)病率數(shù)較大有關(guān)，而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為性別中肝硬化合并膽囊結(jié)石無關(guān)。
1.2 肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與年齡關(guān)系，隨年齡的增長，肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率逐漸增多，但60 歲以前各組間無明顯差異。 60 歲以上組較明顯，但現(xiàn)以 40 歲明顯增高。
1.3 肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與肝硬化病因的關(guān)系：綜合圈內(nèi)外肝硬化原因與膽囊結(jié)石的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)我國肝硬化合并膽囊結(jié)石中肝炎后肝硬化明顯增多，而西方以酒精性肝硬化為多，因此肝硬化合并膽囊結(jié)石成肝硬化病因之間的關(guān)系不能以酒精性肝硬化為多。因此，肝硬化合并膽囊結(jié)石與肝硬化病因之間的關(guān)系不能肯定。但我國肝移植經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化病人膽道并發(fā)癥發(fā)生率較高，其機理尚不清楚，有待于進(jìn)一步探討。
1.4 肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病率與肝功能情況關(guān)系：腹水被認(rèn)為是肝硬化失代償?shù)闹匾刚鳎M(jìn)展期肝硬化輕度慢性貧血和尤期肝臟代謝功能的改變，導(dǎo)致膽汁中大量非結(jié)合膽紅素的分泌， Alovschi 等 [2] 。比較肝功能代償和失代償結(jié)果，膽囊結(jié)石發(fā)病率在失代償病人中增加 5 倍。 Cont 等 [3] 。對 1010 例肝硬化病人的資料分析，發(fā)現(xiàn)肝功能 ChildB 和 C 級病人膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯高于肝功能 ChildA 級病人。
2. 發(fā)病機制
肝臟不僅是膽汁產(chǎn)生的唯一器官，而且是致石性膽汁產(chǎn)生的場所，肝臟與膽囊未結(jié)石的形成有著密切的聯(lián)系。
2.1 肝硬化時膽汁酸池減少，肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜是膽汁合成的細(xì)胞器。肝硬化組織學(xué)可見肝細(xì)胞中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)出現(xiàn)腫脹，脫顆粒數(shù)量減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的損害導(dǎo)致膽汁酸合成限速酶 - 羥化酶含量減少，膽汁池減少，導(dǎo)致膽醇、膽鹽比值增高，使膽固醇呈超飽和狀態(tài)，結(jié)晶沉淀，分子結(jié)構(gòu)上看，膽法酸既具備有親水羥基，又有疏水羥基及酯酰側(cè)鏈，因此它是一種雙極性分子，是很好的乳化劑，膽法酸池減少，膽固醇析出，易形成膽固醇結(jié)石。
2.2 β - 葡萄醛酸酶的作用：肝硬化時，肝臟 Kuffer 細(xì)胞受損肝臟清除細(xì)菌的能力下降，下可使腸道細(xì)菌感染，細(xì)菌從膽道排出，造成膽汁感染，尤其是大腸桿菌可產(chǎn)生大量 β - 葡萄丙基酸酶，使結(jié)石膽紅素變成不溶于水的非結(jié)合膽紅素，加重結(jié)石形成。近年研究發(fā)現(xiàn)，許多膽囊結(jié)石病人膽法有成石傾向，乙型肝炎病人中，乙肝病毒于肝細(xì)胞受損大量 β - 葡萄醛酸酶由破壞的肝細(xì)胞分泌至血及膽汁，促使膽囊結(jié)石形成。
2.3 慢性貧血：肝硬化常形成脾腫大，脾功能亢進(jìn)，形成慢性貧血、溶血，使膽法中非結(jié)和膽紅素曾高使不溶性肝炎沉著促使膽囊結(jié)石的形成。
2.4 膽囊排空障礙： Li [4] 等對 82 例肝硬化病人的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人膽囊充盈時間明顯延長，肝硬化合并膽囊結(jié)石病人膽囊充盈時間更長，導(dǎo)至排空障礙，引起膽囊結(jié)石。 Acalovsohi [5] 等 B 超研究表明肝硬化是影響膽囊排空形成膽囊結(jié)石的重要原因，有研究表明，雌激素水平增高，膽囊的排空功能障礙，同時發(fā)現(xiàn)，雌激素水平增高，可明顯降低肝臟微粒使內(nèi)磷酸尿葡萄糖轉(zhuǎn)移酶活性減少，肝內(nèi)葡萄糖醛丙基膽紅素形成有利于膽色素的形成， Pompili [6] 實驗表明，肝硬化病人進(jìn)食后 CCK 水平正常，或偏高，空腹?fàn)顟B(tài)下雌激素胰多肽（ PP ）等抑制膽囊并使其舒張的激素水平也過高，這可能是肝硬化病人空腹膽囊體增大的一個重要因素。但也有研究表明，在肝硬化病人中，肝臟對雌激素的滅火作用減弱雌激素水平增高，膽囊排空卻不受影響，可能尚有其它胃腸道激素的影響，有待于進(jìn)一步研究。
3. 臨床表現(xiàn)
肝硬化合并膽囊結(jié)石，大多缺乏膽囊結(jié)石的癥狀和體征，其常見的上腹部飽脹式隱痛，肝區(qū)不適、厭油膩、飲食、噯氣等表現(xiàn)。因肝臟疾病而忽視膽囊結(jié)石，肝硬化合并膽囊結(jié)石其結(jié)石多為體積小而易碎的色素結(jié)石，此類結(jié)石比較松軟，容易通過膽道而不易梗阻，膽絞痛發(fā)病率較低， B 超是一種非創(chuàng)傷性檢查，易于重復(fù)，診斷準(zhǔn)確率在 95% 以下，是目前最常用的診斷膽囊結(jié)石的手段，臨床上肝硬化病人應(yīng)常行膽囊 B 超檢查。
4. 治療
肝硬化合并膽囊結(jié)石的治療原則與非肝硬化病人有相同之處，又有其特殊性，目前膽囊結(jié)石的各種非手術(shù)療法常無特效的方法，手術(shù)切除膽囊是其主要方法，肝硬化病人手術(shù)耐受性較差并發(fā)癥多，尤其是 child-pugh 分級 C 級的病人，盡量保守治療，可給予消炎利膽治療，中藥治療：柴胡、枳實、金錢草、郁金、海金沙、大黃、黃芩、枳殼、茵陳、雞骨草、白花蛇草、半夏、元胡、白芍、木香，加減量并密切隨診，必須手術(shù)者，應(yīng)盡量采用簡單快捷的手術(shù)療法，對于 child-pugh分級， A 、 B 級可采用腹腔鏡膽囊切除 [7] 腹腔鏡膽囊切除優(yōu)點是減少感染、切口裂開、術(shù)后腹壁疝的發(fā)生，對于 child-pugh 分級 B 級的病人，因門靜脈高壓膽囊周圍布滿了曲張靜脈，剝離膽囊時出現(xiàn)大出血或滲血不止，這類病人應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。肝硬化合并無癥狀肝囊結(jié)石病人處理原則，目前尚不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為此類病人因其它指征作手術(shù)的同時，可預(yù)防性膽囊切除不增加術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率的發(fā)生，此外，肝硬化病人膽囊切除術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，保護(hù)腎臟等重要臟器功能，選用對肝腎功能無明顯影響抗生素。
(責(zé)任編輯：HX)
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