謎題探討：肝硬化與藥物

　　
　　肝硬化是多種慢性肝病的中晚期階段，在這個時期許多患者的病情都比較復(fù)雜，用藥時的取舍顯得非常重要。該病占消化內(nèi)科住院病人的很大一部分。在中國，肝硬化的主要治療手段還是藥物治療。但要明確的是，消化科治療肝硬化主要是針對各種各樣的并發(fā)癥，例如，上消化道出血、肝性腦病、腹水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

　　雖然迄今為止治療肝硬化的藥物尚沒有特效藥物，但臨床上也有一些起護(hù)肝、緩解癥狀等作用的藥物，對于治療肝硬化的藥物如何應(yīng)用呢?

　　應(yīng)該從三個方面來看：

　　治療肝硬化的藥物一 慎用各種護(hù)肝藥

　　目前市場上的治療肝硬化的藥物品種繁多，有些甚至打出了非常誘人的廣告宣傳，但實(shí)際療效都非常有限。如果肝功能正常，一般不宜服用護(hù)肝藥。若肝功能異常(血清轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高)，可選用1～2種護(hù)肝、降酶、降黃治療肝硬化的藥物等。

　　治療肝硬化的藥物二 適當(dāng)補(bǔ)充維生素

　　治療肝硬化的藥物要如何選擇呢?各種維生素和微量元素對維持人體細(xì)胞的正常代謝必不可少。一般來說，患者的飲食中要有足夠的蔬菜、水果和適量的蛋白質(zhì)，這樣可以從食物中獲得足夠的維生素和微量元素，無需專門服用維生素類藥物。一些肝硬化患者，特別是發(fā)展到失代償期時，常有明顯的食欲不振、腹瀉等胃腸功能明顯減弱的表現(xiàn)，宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。維生素C是重要的還原劑，在協(xié)助肝細(xì)胞解毒方面具有重要作用，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，特別是綠色蔬菜、水果吃得少的病人更應(yīng)如此。維生素E也是強(qiáng)效的還原劑，也可服用。要注意的是，維生素類藥物小量服食即可，不能過量服用，否則不僅造成浪費(fèi)，還可能產(chǎn)生毒副作用。

　　治療肝硬化的藥物三 正確使用治療肝硬化的藥物

　　肝纖維化是肝硬化的病理基礎(chǔ)。早期肝硬化常有較活躍的纖維增生，有關(guān)指標(biāo)(血清前Ⅲ型膠原肽、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸等)明顯升高。因此，抗纖維化治療對于阻止早期肝硬化的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。近年來，人們一直在努力尋找有效的治療肝硬化的藥物，中醫(yī)藥在這方面取得了一定突破，發(fā)現(xiàn)一些中藥制劑能改善癥狀，具有一定的抗纖維化作用，目前較為公認(rèn)的治療肝硬化的藥物有復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸等。

　　對于失代償?shù)母斡不∪?，這些并發(fā)癥都有可能在短時間內(nèi)奪取患者的生命，即便度過并發(fā)癥的危險期，肝硬化病人大多數(shù)壽命也不會太長。目前最好的辦法可能只有肝移植。

　　盡管如此，當(dāng)一個肝硬化病人來就診時，我們?nèi)匀灰o他用“治療”肝硬化的藥物。大體可以分為這么幾類：

　　第一類 抗病毒藥物。因為中國人的肝硬化大多是乙型肝炎后肝硬化，所以抗病毒治療主要是針對乙型肝炎病毒。肝硬化病人使用的抗病毒藥物絕大多數(shù)是核苷類似物，比如拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋等等。但是，抗病毒藥物只能減緩肝臟的破壞，卻無法逆轉(zhuǎn)肝硬化。

　　第二類 屬于治療肝硬化并發(fā)癥的藥物。比如幫助肝硬化患者腹水減少的利尿劑、治療上消化道出血的血管收縮藥、治療肝性腦病的藥物等等。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，使用藥物減輕腹水，治療急性上消化道出血是安全有效的。

　　這里要提一下白蛋白的應(yīng)用。以往以及現(xiàn)在很多醫(yī)生認(rèn)為低白蛋白血癥和門脈高壓是肝硬化腹水的兩個主要原因，所以對于嚴(yán)重低蛋白血癥的腹水病人，應(yīng)用利尿劑的同時積極補(bǔ)充白蛋白被認(rèn)為是一種常規(guī)的治療手段。但是近些年來的研究認(rèn)為，這種說法并沒有確鑿的證據(jù)。其實(shí)白蛋白的主要作用是保持體內(nèi)的膠體滲透壓，以調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡，沒有營養(yǎng)價值。

　　第三類 眾多所謂保肝和抗肝纖維化的藥物。不管是中國醫(yī)院住院的常規(guī)靜脈用藥，還是門診的口服藥，所謂的保肝藥都是用量和花費(fèi)巨大一種藥物。但至今沒有一種是經(jīng)過了嚴(yán)格的隨機(jī)對照雙盲檢驗證明確實(shí)有效的。有些稍微嚴(yán)格的試驗發(fā)現(xiàn)這些所謂的保肝藥至少對肝硬化病人延長生存期沒有幫助。所謂的抗纖維化藥物也基本上仍屬于捕風(fēng)捉影的階段，目前很多所謂抗纖維化治療的觀察指標(biāo)是血清中的纖維蛋白代謝相關(guān)的分子，這些分子的血清濃度和實(shí)際肝纖維化的相關(guān)性，還不能得到證實(shí)，拿還不確切的指標(biāo)來評價療效，有點(diǎn)星際迷航的感覺。

　　如果不從病因和發(fā)病機(jī)制上獲得進(jìn)一步的突破，難治的疾病依然是難治。除了急救應(yīng)付肝硬化病人突發(fā)的威脅生命的情況，和風(fēng)險較高的器官移植，我們對肝硬化的治療措施還是很有限。