一年一度的美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)年會(huì)是肝病領(lǐng)域規(guī)模最大、水平最高的學(xué)術(shù)會(huì)議。本報(bào)于11月5日對(duì)今年的AASLD年會(huì)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道。12月10日又刊登了國(guó)內(nèi)參會(huì)專家對(duì)該次年會(huì)的部分專題內(nèi)容的總結(jié)。在本期的《消化?肝病周刊》上，我們繼續(xù)報(bào)道本次會(huì)議的精彩內(nèi)容。
在本次年會(huì)上，大會(huì)組織者舉辦了一個(gè)由多個(gè)國(guó)家肝纖維化領(lǐng)域的專家和研究者參與的肝纖維化特別興趣組專題研討會(huì)。
我們特邀上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科郭津生教授對(duì)上述研討會(huì)中4位講者報(bào)告的主要內(nèi)容整理如下，供讀者參考。
1 肝纖維化研究的體外與在體模型
2009年AASLD主席、美國(guó)西奈山醫(yī)學(xué)院肝病研究中心主任弗里德曼(Friedman)教授在專題會(huì)上介紹了肝纖維化模型的研究史和進(jìn)展。
體外模型
在體外模型上，肝星狀細(xì)胞(HSC)在肝纖維化發(fā)病中的作用得到深入探討。
HSC梯度離心分離和體外培養(yǎng)研究的建立與推廣應(yīng)用始于上世紀(jì)八十年代，為研究肝臟基質(zhì)的產(chǎn)生和作用(如硬度、收縮性、組成、比較生物學(xué)等)提供了有力工具，并證實(shí)HSC具有產(chǎn)生膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的能力，在肝損傷和纖維化發(fā)病中起重要作用。
研究證實(shí)，HSC體外激活模型可復(fù)制許多但不是全部的體內(nèi)激活特征。
動(dòng)物模型
目前的肝纖維化動(dòng)物模型可模仿人肝硬化發(fā)生過程，是研究肝硬化發(fā)病機(jī)制和藥物療效的重要方法。
肝纖維化的動(dòng)物模型包括四氯化碳(CCl4)、硫乙酰胺或二甲硝胺所致的肝毒性模型。膽道結(jié)扎或Mdr2-/-鼠膽汁淤積模型。脂肪肝模型較多，包括蛋氨酸-膽堿缺陷飲食模型、Ob/Ob、Db/Db、KK-A(y)或Fa/Fa鼠、STEM非酒精性脂肪肝炎-肝細(xì)胞癌(NASH-HCC)小鼠、 zucker(fa/fa)、高脂餐鼠及酒精模型等。
現(xiàn)有動(dòng)物模型的優(yōu)點(diǎn)在于，大多數(shù)鼠毒性模型的肝纖維化發(fā)生主要信號(hào)通路可復(fù)制人類疾病的途徑，從纖維化小鼠肝臟分離的細(xì)胞中也可獲得較多信息，采用基因修飾小鼠(基因敲除、轉(zhuǎn)基因等)復(fù)制毒性肝纖維化模型具有較高價(jià)值。但尚無NASH、酒精性和自身免疫性肝病(膽道和實(shí)質(zhì))引起的肝纖維化動(dòng)物模型。
此外，目前尚無丙肝病毒(HCV)感染引起肝纖維化的鼠模型。乙肝病毒(HBV)感染引起的肝纖維化也只有土撥鼠模型。
此外，對(duì)于新的肝纖維化診斷技術(shù)的研究，目前的鼠模型幾乎沒有用處。今后需要進(jìn)一步建立獲得人類疾病表現(xiàn)的遺傳模型如人源化鼠、轉(zhuǎn)基因和敲除鼠，還需要建立研究肝纖維化診斷技術(shù)的模型和工具。
2 抗纖維化治療的靶點(diǎn)
意大利佛羅倫薩大學(xué)平扎尼(Pinzani)教授介紹并探討了抗纖維化治療的潛在靶點(diǎn)。
各種慢性肝病引起的肝纖維化發(fā)生的特點(diǎn)和過程類似，即肝臟損傷和炎癥誘導(dǎo)促纖維化細(xì)胞因子分泌，激活肌成纖維細(xì)胞增生和產(chǎn)生膠原等瘢痕成分。因此，抗纖維化靶點(diǎn)除針對(duì)病因治療、去除損傷因素外，還有基質(zhì)重建和纖維化發(fā)生的調(diào)節(jié)，主要包括：
1. 抑制肌成纖維細(xì)胞
可特異性減少該細(xì)胞的激活和增生，促進(jìn)凋亡，逆轉(zhuǎn)其功能。
2. 減輕損傷和炎癥反應(yīng)
可抑制炎性細(xì)胞因子的分泌和功能，主要通過阻斷炎性細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，抑制炎性細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄、翻譯等來實(shí)現(xiàn)。
3. 阻斷纖維化發(fā)生信號(hào)
轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)β1是纖維化發(fā)生的重要介質(zhì)和多種藥物的作用靶點(diǎn)，可通過阻斷其與受體的結(jié)合或細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)來抑制TGF-β1的作用。但完全阻斷TGF-β1也會(huì)影響其調(diào)節(jié)肝細(xì)胞分化和凋亡及淋巴細(xì)胞凋亡和免疫抑制功能等重要生理功能。
4. 減少血管增生
研究表明，抗血管增生治療同時(shí)伴有抗纖維化作用，如表皮生長(zhǎng)因子(EGF)及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)受體抑制劑索拉非尼能降低門脈高壓和減輕纖維化發(fā)生。
5. 降低膠原酶抑制劑的產(chǎn)生和活性及抗凝治療
如阻斷補(bǔ)體3及Ⅹ因子可減少炎癥和纖維化細(xì)胞因子的產(chǎn)生。
平扎尼教授指出，不同時(shí)期的肝纖維化有不同的治療靶點(diǎn)。對(duì)于早期動(dòng)態(tài)肝纖維化主要考慮去除病因和針對(duì)特異致病機(jī)制進(jìn)行治療;纖維化形成后已有血管增生、晚期門脈高壓側(cè)支形成，逆轉(zhuǎn)較困難，主要是降門脈壓力和處理肝硬化并發(fā)癥。此外，病因(抗病毒)治療及抗氧化損傷治療可用于所有時(shí)期。
3 肝纖維化/肝硬化的可逆性
英國(guó)愛丁堡大學(xué)艾爾代爾(Iredale)教授指出，肝纖維化是可逆的，但可能不是完全性的，肝纖維化有可逆和不可逆成分。動(dòng)物模型和人體研究均證實(shí)肝纖維化甚至早期肝硬化可獲組織學(xué)改善。
肝纖維化的可逆性
肝纖維化可逆性的分子機(jī)制包括由基質(zhì)降解酶和HSC凋亡介導(dǎo)的基質(zhì)重建。
在纖維化發(fā)生時(shí)，膠原酶等基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)活性低，而組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)特別是TIMP-1的表達(dá)和活性增加。
在損傷停止和恢復(fù)期間，TIMP-1水平迅速下降，膠原酶活性增加，從而促進(jìn)纖維溶解和纖維化消退。巨噬細(xì)胞可通過產(chǎn)生MMP(MMP13、MMP9)降解細(xì)胞外基質(zhì)而參與纖維化的消退。
肝纖維化不可逆轉(zhuǎn)的因素
肝纖維化不可逆的因素包括，在肝硬化晚期，肝內(nèi)膠原量多并高度交聯(lián)，對(duì)膠原酶作用不敏感，瘢痕組織富含彈性蛋白而細(xì)胞成分減少;肝組織及血管結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，血管增生和肝內(nèi)血管分流的形成，使肝結(jié)構(gòu)難以復(fù)原;初始損傷因素的持續(xù)存在和加重，引起反復(fù)炎癥和瘢痕形成。
肝硬化不是一個(gè)靜止、單一的過程，有必要對(duì)肝硬化進(jìn)一步分期以評(píng)估其相應(yīng)的病理生理變化、可逆性和藥物療效。
4 纖維化治療的臨床轉(zhuǎn)化
美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院舒潘(Schuppan)教授主要介紹了肝纖維化治療藥物臨床試驗(yàn)研究的現(xiàn)狀和存在的問題。
臨床研究的設(shè)計(jì)
臨床研究和治療的終點(diǎn)分為理想終點(diǎn)和替代終點(diǎn)。在進(jìn)行臨床藥物試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)病因、肝纖維化分期和不同的進(jìn)展速率對(duì)患者進(jìn)行分層。如有研究試圖通過遺傳指紋基因多態(tài)性分析，計(jì)算纖維化危險(xiǎn)積分，預(yù)測(cè)纖維化進(jìn)展，并據(jù)此將患者分為快和慢進(jìn)展者，然后進(jìn)行臨床試驗(yàn)。
肝纖維化進(jìn)展是非線性的，與從F1到F2相比，從F3到F4的膠原基質(zhì)沉積更多，治療更為困難。
藥物療效監(jiān)測(cè)手段
以下手段可用于藥物療效的監(jiān)測(cè)，血清標(biāo)志物(單個(gè)或組合)，圖像技術(shù)，彈性掃描和功能性影像(尚屬研究階段，如針對(duì)血小板源性生長(zhǎng)因子受體、整合素配體、膠原配體和膠原結(jié)合蛋白等進(jìn)行的定向圖像技術(shù))。目前仍缺乏無創(chuàng)的可動(dòng)態(tài)、敏感反映纖維化發(fā)生和纖維溶解的標(biāo)志物。
已測(cè)試或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)評(píng)估的藥物有α、免疫抑制藥物、己酮可可堿、血管緊張素受體抑制劑及干細(xì)胞等。
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