醫(yī)生對乙肝治療的建議

　　乙肝患者和攜帶者，對乙肝治療的新療法非常關(guān)注。最近有些媒體的報道并不可靠。乙肝治療性疫苗國內(nèi)外都處在臨床試驗階段，目前還有一些難點尚未解決。因此當(dāng)今的規(guī)范治療，還是合理應(yīng)用目前已被國家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)的藥物和國內(nèi)外制訂的乙肝治療指南推薦的療法，才能爭取達到優(yōu)化的治療效果。

　　最近參加了一次乙肝干擾素治療討論會，會上，多家醫(yī)院的?？漆t(yī)生分別介紹了臨床應(yīng)用某些干擾素抗病毒治療的病例和體會，這一方面，看到了“抗病毒治是關(guān)鍵”的理念，已被普遍接受，從而使眾多乙肝患者從中受益；但另一方面，也為目前不慎重、不規(guī)范的治療而憂思。例如，其中介紹的一例急性乙型肝炎患者，因為6個月后ALT仍未恢復(fù)正常，即被認定為慢性乙肝，而給予了聚乙二醇干擾素，并加用了胸腺肽a-1。其實，患者發(fā)病前有長期過量飲酒史，顯然伴有酒精性肝病，并因此而使病情恢復(fù)相對遲緩。對急性乙肝，目前相關(guān)《指南》指出需要抗病毒治療的，一是暴發(fā)型肝炎，二是病情嚴重又好轉(zhuǎn)慢的急性肝炎。而上述病例顯然缺乏抗病毒治療指征，屬于過度治療。又一例是23歲女性患者，6年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，今年初首次出現(xiàn)ALT升高，當(dāng)即被用上聚乙二醇干擾素治療。該例應(yīng)是慢性HBV感染急性發(fā)病，提示從免疫耐受進入免疫激活（清除）期，這種病例有可能出現(xiàn)HBeAg自發(fā)性血清學(xué)轉(zhuǎn)換，所以相關(guān)《指南》指出，對代償期肝病可先觀察3-6個月（當(dāng)然如出現(xiàn)黃疽且ALT異常升高（正常高值10倍以上）的患者需要立即抗病毒治療）。而該例是較輕型患者，抗病毒治療如適當(dāng)推遲3-6個月，以觀察是否會出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，似乎更加合理。還聽到一個病例的干擾素的療程竟延長到3年，…等等。在應(yīng)用核苷類似物抗病毒治療中，這種不慎重、不規(guī)范用藥的情況也屢見不罕。例如有一例被首診醫(yī)生當(dāng)作慢性乙肝給予了替比夫定治療，并囑咐要長期治療，病人為省一些錢，從醫(yī)藥公司批購了半年藥，但實際也是急性乙肝患者，且病情較輕，本來就無需積極抗病毒治療。也有的僅是慢性乙肝病毒攜帶者，因偶爾一次ALT輕度異常，未經(jīng)復(fù)查或排除其他原因，即倉促選用某種核苷類似物治療，結(jié)果療效欠佳，后經(jīng)肝活檢證實并無明顯炎癥。幾乎在每一次專家門診中，都會遇到幾個就診患者，在原先的抗病毒治療中多少存在著與目前《指南》推薦意見較遠的距離。

　　由此可見，即使在正規(guī)醫(yī)院，甚至是?？漆t(yī)院中，仍有較多醫(yī)生沒有對經(jīng)治的乙肝患者做到規(guī)范診治，值得引起重視。出現(xiàn)上述情況的原因是多方面的。本人在剛開始應(yīng)用抗病毒治療時也有過類似經(jīng)歷。但自2005年我國首部慢性乙肝防治指南出臺后，即認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會，從關(guān)愛患者出發(fā)，從規(guī)范診治做起，深感這是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療的保障。此后，國外又有多個指南出臺，特別是2008新版《亞太指南》、2009新版《歐洲指南》和2009新版《美國指南》，充分反映了近年來乙肝研究的進展，體現(xiàn)了與時俱進，對臨床實踐有著重要的指導(dǎo)意義。不斷學(xué)習(xí)領(lǐng)會新指南，并結(jié)合國情和病人實際，進行個體化治療和優(yōu)化治療，是我們醫(yī)生義不容辭的神圣職責(zé)。在此提出幾點建議和體會：

　　第一、凡從事乙肝臨床診治醫(yī)務(wù)人員都非常有必要不斷接受以乙肝臨床診療新指南為主要內(nèi)容的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教學(xué)，只有全面掌握乙肝規(guī)范化診療方面具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最新進展，才能更好用以指導(dǎo)臨床實踐。例如歐洲版指南將HBeAg陽性肝炎和陰性肝炎的HBVDNA都定為104拷貝/毫升；美國版指南將拉米夫定耐藥患者，不再推薦換用恩替卡韋，等等，都是新的亮點。據(jù)悉，中國新版《指南》有望近期出臺，這將是一個適合國情、又與時俱進、更具可操作性的診療新規(guī)范，我們更應(yīng)該認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會，并及時用于臨床實踐，以便讓更多患者從規(guī)范診療中充分受益。同時也要以此為準(zhǔn)則，抵制一些不正規(guī)醫(yī)療單位因利益驅(qū)動，干擾規(guī)范治療的誤導(dǎo)。

　　第二，首診醫(yī)生要特別慎重把握乙肝患者的抗病毒治療指征，正如美國《指南》指出的“鑒于慢性乙肝的近代治療不能根除HBV，且長期療效有限。 因此，治療開始前，需仔細考慮病人年齡、病情、療效和藥物的潛在不良反應(yīng)”。“首選對象是，預(yù)測近5-10年內(nèi)肝病進展和導(dǎo)致死亡的威脅很大，而在繼續(xù)治療期內(nèi)能成功達到持續(xù)抑制病毒的患者；次選對象是，預(yù)計未來10-20年內(nèi)有較大可能出現(xiàn)病情進展并導(dǎo)致死亡，而通過限定療程治療有較大可能達到持續(xù)抑制病毒的患者。如果預(yù)計患者在未來20年后肝病進展和死亡威脅不大，限定療程治療又難以達到持續(xù)抑制病毒，不推薦立即治療。”同時還要充分考慮到患者長期治療的經(jīng)濟承受能力，盡可能讓病人化較少的錢，能堅持長期治療，并達到滿意的療效。

　　第三，要加強規(guī)律隨訪，實施乙肝抗病毒治療的全程管理。治療前，要對患者進行全面評估，選定確實需要治療又有條件并可能實現(xiàn)治療目標(biāo)的患者；治療開始，首診病例要詳細登記 ，并與患者溝通（選藥），進行依從性教育；療程3個月初步評估，排除原發(fā)無應(yīng)答；療程6個月中期評估，早期發(fā)現(xiàn)治療欠佳病例，及時調(diào)整治療方案（keffe路線圖）；療程1年全面評估，達標(biāo)者繼續(xù)鞏固治療，未達標(biāo)者分析原因，確定新的治療策略。對完成療程并達到停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者，在停藥1年內(nèi)，頭3個月每月一次病毒學(xué)和生化學(xué)監(jiān)測；停藥4-6月隔月監(jiān)測一次；停藥6-12月每季監(jiān)測一次；停藥一年后，每半年監(jiān)測一次。復(fù)發(fā)病例，及時再治療。寧波市從3年前成立了肝健康俱樂部，為接受抗病毒治療的患者定期舉辦肝健康講座，指導(dǎo)患者自我菅理，與經(jīng)治醫(yī)生密切配合，巳開始收到了良好效果。