干擾素治療乙肝的禁忌癥

　　拉米夫定

　　藥物特點商品名為賀普丁。拉米夫定能有效地抑制乙肝病毒的復制，降低血液和肝臟中的病毒量，促進HBeAg/抗HBe的血清轉(zhuǎn)換，阻止肝硬化的發(fā)展，拉米夫定可以降低肝功能失償和肝癌的發(fā)生率。

　　合理應(yīng)用

　　1.盡管拉米夫定的毒副作用很少、很輕，但必須在有乙肝治療經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導下應(yīng)用。治療期間要進行定期監(jiān)測，一般每3～6個月檢測1次ALT、HBVDNA和HBeAg。要在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下停藥，不能自行隨意停藥。

　　2.拉米夫定對慢性乙肝病毒攜帶者（HBeAg陽性但ALT水平正常的患者）療效不好，耐藥變異發(fā)生率高。

　　3.拉米夫定是抑制而不是殺滅乙肝病毒，需要兩年至數(shù)年的長期使用。一般認為，如果治療后取得完全應(yīng)答（轉(zhuǎn)氨酶復常，HBVDNA陰轉(zhuǎn)，出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換），再繼續(xù)治療半年，如仍為完全應(yīng)答，可以停藥。但是，按這個標準停藥，仍然有相當一部分會復發(fā)。何時停藥，要因人而異。我認為絕大多數(shù)患者不需要終生治療。

　　4.長期使用此藥，可導致HBV對其敏感性降低，此種變化與乙肝病毒YMDD變異有關(guān)。隨著治療時間延長，對拉米夫定耐藥的變異株逐年增加，因此治療期間，每3～6月應(yīng)檢查1次，出現(xiàn)不適時隨時檢查。如果出現(xiàn)YMDD變異，應(yīng)及時改用其他抗病毒藥，如阿德福韋酯等。如在拉米夫定治療過程中出現(xiàn)肝功能失代償，不可突然停用，應(yīng)與其他抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用1～2個月后再停藥。

　　阿德福韋酯

　　藥物特點商品名為賀維力，適用于需長期用藥和已發(fā)生拉米夫定耐藥者。

　　合理應(yīng)用

　　1.阿德福韋酯應(yīng)當在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下應(yīng)用。與其他核苷類藥物一樣，它適用于病毒活動復制并伴有血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學活動性病變的慢性乙肝。治療期間應(yīng)當定期監(jiān)測肝功能、病毒學指標和血清標志物，至少每6個月1次。

　　2.阿德福韋酯存在與劑量有關(guān)的腎毒性反應(yīng)，所有患者在阿德福韋酯治療過程中都要監(jiān)測腎功能。

　　3.少數(shù)患者停止治療后可能發(fā)生肝炎的復發(fā)或惡化，復發(fā)多發(fā)生于停止治療后的12周內(nèi)，多見于未發(fā)生血清轉(zhuǎn)換HBeAg的患者。因此，停止阿德福韋酯治療的患者，必須嚴密監(jiān)測肝功能數(shù)月，必要時應(yīng)恢復治療。

　　4.目前，阿德福韋酯在兒童和18歲以下的青少年以及65歲以上老年人中的安全性和療效尚未明確，在妊娠婦女中的應(yīng)用還沒有足夠的資料。

　　5.阿德福韋酯是全世界第2種抗乙肝病毒藥，國內(nèi)上市僅1年余，臨床應(yīng)用阿德福韋酯的經(jīng)驗遠沒有拉米夫定豐富，但是已經(jīng)充分顯示其獨特的作用及其不可替代的價值。我用其治療40余名乙肝患者，幾乎都獲得了良好療效。

　　恩替卡韋

　　藥物特點商品名為博路定，Ⅱ期和Ⅲ期臨床研究表明，成人口服0.5mg/d能有效抑制乙肝病毒復制，療效優(yōu)于拉米夫定；Ⅲ期臨床研究表明，對發(fā)生YMDD變異者將劑量提高到1.0mg/d能有效抑制乙肝病毒復制。

　　合理應(yīng)用

　　1.適用于病毒復制活躍，ALT持續(xù)升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙肝的治療。

　　2.恩替卡韋從腎臟排泄，腎功能不全時應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。

　　3.抗乙肝病毒的核苷類似藥物存在交叉耐藥現(xiàn)象。

　　4.少數(shù)患者停止治療后可能發(fā)生肝炎的復發(fā)或惡化。因此，停止恩替卡韋治療的患者，須嚴密監(jiān)測肝功能數(shù)月。

　　5.恩替卡韋對妊娠婦女影響的研究尚不充分，16歲以下兒童患者使用本品的安全性和有效性數(shù)據(jù)尚未建立，均不提倡使用本品。

　　6.恩替卡韋是病情重、發(fā)展快的慢性肝炎和重型肝炎抗病毒治療的藥物。

　　聚乙二醇化干擾素

　　藥物特點又稱長效干擾素，其所誘導的抗病毒活性可維持1周以上，且比單次注射普通干擾素的活性明顯增高。它應(yīng)在腹部和大腿皮下注射，在上肢注射時生物利用度下降。

　　干擾素的不良反應(yīng)

　　1.流感樣綜合征：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。可在睡前注射α-干擾素，或注射同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。

　　2.一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為周圍血白細胞（中性粒細胞）和血小板減少。

　　3.精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮等精神癥狀。因此，使用干擾素前應(yīng)評估患者的精神狀況，治療過程中也應(yīng)密切觀察。

　　4.誘導產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾?。喊ㄓ煽辜谞钕倏贵w、抗核抗體和胰島素抗體等導致的疾病。這些疾病多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，但表現(xiàn)嚴重者應(yīng)停藥，不過此種情況極為少見。

　　5.其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，此時應(yīng)停止干擾素治療。

　　干擾素治療的禁忌癥

　　1.絕對禁忌癥：包括妊娠、精神病史、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細胞計數(shù)<1.0×109/L和治療前血小板計數(shù)<50×109/L者。

　　2.相對禁忌癥：包括甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素>51μmol/L，特別是以間接膽紅素為主者。

　　監(jiān)測和隨訪治療前應(yīng)完善各種相關(guān)檢查并排除妊娠。

　　1.開始治療后的第1個月，應(yīng)每1～2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束。

　　2.項目檢查生化指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次。

　　3.檢查病毒學標志，治療開始后每3個月檢測1次病毒指標。

　　4.其他檢查，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標。如治療前就已存在甲狀腺功能異常者，最好先用藥物控制甲狀腺功能異常，然后再開始干擾素治療，同時應(yīng)每月檢查甲狀腺功能；治療前已患糖尿病者，也應(yīng)先用藥物控制糖尿病，然后再開始干擾素治療。

　　5.定期評估精神狀態(tài)，尤其是對出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護