單側(cè)關(guān)節(jié)脫位的治療方法

　　【概述】

　　單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位是較為常見的損傷，通常是由屈曲暴力和旋轉(zhuǎn)暴力協(xié)同作用所致。

　　【治療措施】

　　牽引復位　顱骨牽引和枕頜帶牽引是常用的復位方法。牽引時，頭頸略屈曲(約30°)，牽引重量為5～6kg，逐漸加大，但不超過10kg,以避免或加重脊髓損傷。為便于復位，可在脫位側(cè)的肩部墊以沙墊，使損傷節(jié)段輕度側(cè)屈，將脫位的關(guān)節(jié)突牽開，然后調(diào)整牽引方向，使之復位。同雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位一樣，在整個復位過程中，密切注意全身情況變化，并每隔10分鐘行床旁攝片以掌握復位。同雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫片一樣，在整個復位過程中，密切注意全身情況變化，并每隔30分鐘行床旁攝片以掌握復位過程，防止增加損傷。

　　復位后，應用1～2kg重量維持牽引3～4周，再用頭頸胸石膏固定2～3月。如果合并頸脊髓損傷，不宜使用石膏固定，可持續(xù)牽引2～3個月，直至愈合。

　　手術(shù)復位及固定術(shù)　牽引復位失敗者可考慮切開復位。采用后正中切口，暴露交鎖的小關(guān)節(jié)突，切除嵌入的關(guān)節(jié)囊和韌帶組織，用骨膜剝離器撬撥使之復位;如有困難，可將阻礙復位的部分下位椎體的上關(guān)節(jié)突予以切除，再調(diào)整牽引方向，通?？蓮臀?。

　　若有脊髓損傷，應根據(jù)壓迫范圍旅行椎板切除減壓術(shù)。為保持損傷節(jié)段的穩(wěn)定，術(shù)中可用鋼絲環(huán)扎棘突，并取自體髂骨移植。常用的植骨方法是棘突間“h”型植骨加鋼絲固定。也有人采用關(guān)節(jié)突間植骨固定。

　　【發(fā)病機理】

　　與屈曲性損傷相似，只是頭頸部遭受屈曲撞擊等作用時，頸部不但屈曲，而且有向一側(cè)旋轉(zhuǎn)的動作。當屈曲和旋轉(zhuǎn)外力同時作用于頸椎時，損傷節(jié)段形成向前下方扭曲暴力，以椎間盤后中央部為軸心，一側(cè)的上位頸椎下關(guān)節(jié)突向后旋轉(zhuǎn)，而另一側(cè)下關(guān)節(jié)突向前滑動，并超過下位椎體的上關(guān)節(jié)突至其前方，形成“交鎖”狀態(tài)(圖1)。上下關(guān)節(jié)突相互撞擊中，也可以造成關(guān)節(jié)骨折。

　　【病理改變】

　　雙側(cè)關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊撕裂，前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤及后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)均可受破壞。由于脫位的關(guān)節(jié)移位于上關(guān)節(jié)突前方，椎間孔變形或狹窄，神經(jīng)根容易遭受損傷。這種脫位被認為是頸椎損傷處于相對“穩(wěn)定”狀態(tài)，但非脫位側(cè)的兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面彼此分離。椎間盤纖維環(huán)承受著持續(xù)的旋轉(zhuǎn)應力。這種不對稱性脫位，使椎管在損傷平面發(fā)生變形和狹窄，可造成脊髓損傷。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.頸部局部癥狀較為突出，疼痛、強迫性頭頸傾斜畸形、頸椎伸展和旋轉(zhuǎn)功能受限。

　　2.合并有脊髓和神經(jīng)根損傷時表現(xiàn)為相應脊髓節(jié)段的癥狀：四肢癱、下肢癱或部分癱。神經(jīng)根損傷者，表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)域皮膚感覺過敏，疼痛或感覺減退。

　　x線表現(xiàn)

　　x線的特征性表現(xiàn)是診斷的的關(guān)鍵。側(cè)位x線片的典型征象為：脫位的椎體向前移位的距離為椎體后徑的1/3，至多不超過1/2。在脫位的椎體平面上。無法見到正常的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的相互關(guān)系(圖1)

　　圖1　單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位x線片示意圖

　　前后位于顯示脫位頸椎的棘突偏離中央，向小關(guān)節(jié)脫的一側(cè)偏移。斜位片可清楚地顯示小關(guān)節(jié)脫位或“交鎖”征象。

　　【鑒別診斷】

　　單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位應與雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位相鑒別，根據(jù)損傷及臨床表現(xiàn)，以下方面可資鑒別：

　　1.損傷機制不同　雙側(cè)小關(guān)節(jié)前脫位以屈曲暴力為主，而單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位除屈曲暴力外還存在著扭轉(zhuǎn)暴力。

　　2.臨床表現(xiàn)不同　雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位主要表現(xiàn)為前傾固定、壓痛廣泛;多數(shù)合并脊髓損傷。單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位以旋轉(zhuǎn)固定為主，壓痛不廣泛。少數(shù)合并脊髓損傷，但局部疼痛劇烈。

　　3.x線表現(xiàn)不同　雙側(cè)脫位者損傷節(jié)段椎體前移的距離常為椎體前后位的2/5或1/2，上位頸椎的下關(guān)節(jié)突位于下位椎頸上關(guān)節(jié)突的頂部或前方。而單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位者損傷節(jié)段椎體前移約為前后徑的1/3，正位片可見脫位椎節(jié)棘突偏移。