專家提醒：紅斑狼瘡西醫(yī)治療方法

　　(一)治療

　　LE的治療原則：個(gè)體化。迄今為止，LE的治療尚無(wú)固定的模式，治療方案的選定要因人、因何臟器損害、因病變程度而定。尤其是對(duì)SLE應(yīng)以盡可能少的糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)等免疫抑制劑達(dá)到控制病情的目的。

　　1.CLE 原則上CLE不系統(tǒng)應(yīng)用激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選。

　　(1)CCLE：局限性DLE可外用激素霜?jiǎng)┗蜍浉啵獍煼ㄐЧ?氯喹(Chloroquine，CQ)0.25g/d或羥氯喹(HCQ)0.2～0.4g/d口服，為減少氯喹/羥氯喹(CQ/HCQ)在視網(wǎng)膜的積聚可每周服5天，停2天;如療效不佳，還可采用局部激素注射。播散性DLE除外用藥物外需口服氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ)，經(jīng)氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ)治療無(wú)效可改用沙利度胺(沙利度胺)，75mg/d，最高可150mg/d。LEP的治療可局部注射激素并聯(lián)合以上1種藥物。

　　(2)SCLE與DLE不同的是SCLE必須系統(tǒng)用藥。首選氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ)，如氯喹(CQ) 0.5g/d，一周后改為0.25g/d;羥氯喹(HCQ) 0.4g/d。雖然SCLE的發(fā)病較DLE急，但經(jīng)抗瘧藥治療后均能較快恢復(fù)。如有中度以上熱和全身癥狀較重時(shí)可予以小劑量激素。

　　(3)ACLE：ACLE多為SLE的皮膚表現(xiàn)，其治療參見(jiàn)“2.SLE”。

　　2.SLE 對(duì)全身癥狀輕、僅有皮疹、關(guān)節(jié)炎、輕度胸膜炎的SLE患者可不用激素，僅用抗瘧藥和非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)治療(表4)，但對(duì)全身癥狀重、有明顯臟器損害的患者則必須用激素和(或)其他藥物。

　　(1)皮質(zhì)類固醇激素：激素仍是SLE治療首選藥物，適用于急性活動(dòng)性病例。除嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害和中樞神經(jīng)LE需要大劑量激素(≥60mg/d的潑尼松)外，一般采用潑尼松0.5～1.0mg/(kg d)或相當(dāng)此劑量的其他激素，以能否有效控制發(fā)熱作為制定激素劑量的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)急性活動(dòng)性SLE在臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如發(fā)熱、血沉、貧血和粒細(xì)胞減少、血小板減少及蛋白尿等得到良好控制后(約2～4周)即應(yīng)考慮減藥。開(kāi)始時(shí)可快些，當(dāng)減少至初始劑量的1/2時(shí)應(yīng)緩慢。如有活動(dòng)傾向如血沉增快、關(guān)節(jié)疼痛及原有臟器損害加重時(shí)應(yīng)即時(shí)加量，至少增加1/3量。如明確活動(dòng)應(yīng)加1/2量或恢復(fù)原治療劑量或更高。多數(shù)患者經(jīng)6～12個(gè)月后可減至15mg/d以下，然后以最小劑量5～10mg/d維持。在疾病活動(dòng)期以中大劑量激素治療時(shí)最好按1天3次給藥為佳，爾后減少給藥次數(shù)，至穩(wěn)定期時(shí)1天1次給藥乃至隔天給藥。對(duì)經(jīng)一般劑量治療無(wú)效或起病初始就很急重的SLE如有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)LE、血液系統(tǒng)損害時(shí)可采用甲潑尼龍(MP)靜脈“沖擊療法”，以MP0.5～1.0g/d靜滴，連續(xù)2～3天或隔天1次連續(xù)2～3次為一療程。但本療法的副作用多，尤其是感染嚴(yán)重而難治，因此有感染可能或全身情況差者不宜采用。對(duì)一般SLE患者切不能選擇“MP沖擊療法”。

　　(2)細(xì)胞毒藥物：常用的細(xì)胞毒藥物見(jiàn)表5，其中環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療對(duì)減少蛋白尿、恢復(fù)腎功能、降低腎纖維化的發(fā)生率具有肯定的療效，而且對(duì)各種類型的血管炎及其他臟器損害特別是中樞神經(jīng)LE的治療有效。其方法為：按0.6～1.0g/m2體表面積的CTX加入5%葡萄糖生理鹽水(250～500ml)中滴注，每月1次，連續(xù)3次后如有效改為每2～3個(gè)月1次，連續(xù)3～6次。如有粒細(xì)胞減少、感染、出血性膀胱炎和嚴(yán)重脫發(fā)時(shí)停用;伴有嚴(yán)重心肌病變和傳導(dǎo)障礙時(shí)應(yīng)慎用。苯丁酸氮芥(瘤可寧，CB1348)在所有細(xì)胞毒藥物中骨髓抑制和脫發(fā)的副作用最輕，但療效相對(duì)亦差。環(huán)孢素(CsA)對(duì)骨髓無(wú)明顯抑制作用，但腎功能不全、高血壓的發(fā)生率高，當(dāng)血清肌酐較用藥前增加30%或血壓升高應(yīng)停用或減量。CsA一般在用藥1個(gè)月后起效，穩(wěn)定3個(gè)月后每隔1～2個(gè)月每天按1kg體重減少0.5～1.0mg以求得最低有效劑量維持。如治療1～2個(gè)月后無(wú)效可每月增加0.5～1mg/(kg d)，至每天≥5mg/kg時(shí)如仍無(wú)效應(yīng)停用，因環(huán)孢素(CsA)的副作用與劑量相關(guān)。長(zhǎng)春新堿(VCR)對(duì)SLE嚴(yán)重的血小板減少有效，其用法為長(zhǎng)春新堿(VCR)2mg/m2體表面積，每周1次，連續(xù)4次為1療程。硫唑嘌呤(AZA)對(duì)自身免疫性貧血效果優(yōu)于其他細(xì)胞毒藥物，50～100mg/d。

　　總之，細(xì)胞毒藥物對(duì)單用激素治療無(wú)效或?qū)τ屑に亟勺C的患者(如合并糖尿病、高血壓、消化道潰瘍、無(wú)菌性骨壞死等)具有治療作用。細(xì)胞毒藥物更重要的作用是在與激素合用的情況下能顯著提高治療效果，降低激素用量，減少激素副作用的發(fā)生。越來(lái)越多的資料顯示“CTX沖擊療法”無(wú)論是對(duì)狼瘡性腎炎還是對(duì)急性狼瘡性肺炎、狼瘡性腹膜炎和腸系膜血管炎、狼瘡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(均需排除抗磷脂抗體綜合征引起的梗死)的療效均優(yōu)于“MP沖擊療法”，療效提高，副作用減少。

　　(3)其他療法：

　?、倜庖呶蒋煼ê腿硇粤馨头派渲委熆稍囉糜谝恍╇y治性SLE。

　?、诖髣┝快o脈免疫球蛋白注射[0.4g/(kg d)，連續(xù)3～5天]對(duì)SLE有輔助治療作用。主要用于頑固、難治的血小板減少和并發(fā)感染的治療與預(yù)防。

　?、劾坠伲豪坠倏傔?0～60mg/d，對(duì)狼瘡性腎炎有較肯定療效。由于SLE患者多為青年，雷公藤會(huì)導(dǎo)致停經(jīng)甚至閉經(jīng)和男子性功能障礙，影響生活質(zhì)量，應(yīng)盡量避免使用。

　　(4)SLE合并妊娠的治療：當(dāng)患者在病情穩(wěn)定1年左右、細(xì)胞毒藥物停用半年以上、不服用或僅服用小劑量糖皮質(zhì)激素(<15mg/d)維持的情況下可允許患者受孕。如發(fā)生預(yù)料外妊娠，則應(yīng)從孕婦、胎兒各方面考慮，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)人流，因人流本身也會(huì)誘發(fā)狼瘡活動(dòng)。SLE妊娠的風(fēng)險(xiǎn)在于妊娠末3個(gè)月、產(chǎn)后及妊娠初期易引起病情活動(dòng)。胎兒方面易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及小樣兒，但如控制得當(dāng)可大大減少發(fā)生率。由于胎盤(pán)能產(chǎn)生11-β-脫氫酶，該酶能將進(jìn)入胎盤(pán)的潑尼松氧化成無(wú)活性的11-酮形式，對(duì)胎兒無(wú)甚影響，因此對(duì)孕婦應(yīng)選用潑尼松。為防止妊娠期和產(chǎn)后病情變化，妊娠時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)服潑尼松。其劑量為：病情穩(wěn)定時(shí)仍服原維持量，妊娠時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)則根據(jù)病情加量至足以控制病情。分娩及產(chǎn)后有以下2方案供選擇：①分娩前潑尼松劑量加倍，至產(chǎn)后1個(gè)月后病情仍穩(wěn)定漸減至維持量;②分娩前MP 60mg(或氫化可的松200mg)靜滴，產(chǎn)后第5天MP 40mg(或氫化可的松160mg)靜滴，第3天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至少潑尼松10mg/d維持6周?？傊徽摲置淝安∏榛顒?dòng)與否、激素用量多少，分娩時(shí)加大激素量是必要的。因地塞米松不能被胎盤(pán)酶所氧化，能影響胎兒，故不宜采用。對(duì)已妊娠或準(zhǔn)備妊娠者應(yīng)避免使用細(xì)胞毒藥物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs類藥物，以免產(chǎn)生畸胎或影響母體卵巢功能。

　　(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的心理療法：越來(lái)越多的研究表明，SLE患者的心理狀況直接影響病情的演變及治療效果。影響SLE患者心理狀況的因素很多，主要有年齡、文化程度、家庭關(guān)系、收入、婚育等。研究者發(fā)現(xiàn)21～30歲之間、文化程度低、家庭關(guān)系不融洽、低收入、未婚(育)的女性患者心理負(fù)擔(dān)最重。情緒的波動(dòng)等精神因素已被確定為SLE患者的發(fā)病和病情反復(fù)的誘發(fā)因素之一。人的情緒可直接影響免疫系統(tǒng)，而SLE是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂是其發(fā)病機(jī)制之一?；颊咝睦頎顩r不穩(wěn)定，可導(dǎo)致病情不穩(wěn)定，直接影響治療效果，常形成惡性循環(huán)。

　　因此，心理治療應(yīng)成為SLE整體治療中不可忽視的一部分。包括醫(yī)生應(yīng)了解心理應(yīng)對(duì)技巧，耐心細(xì)致地向患者講解有關(guān)疾病知識(shí)，解除患者對(duì)疾病的恐懼和對(duì)藥物副作用的擔(dān)心等，說(shuō)明治療方案的有效性，建立患者對(duì)治療的信心。

　　(6)SLE治療中需注意的問(wèn)題：

　　①各種自身抗體包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是診斷SLE的“標(biāo)記”，雖然有時(shí)抗體滴度與疾病活動(dòng)度有關(guān)但決非制定治療方案的依據(jù)和判斷療效的指標(biāo)。對(duì)單有自身抗體陽(yáng)性而無(wú)明顯臟器損害者并不需要激素治療，但應(yīng)隨訪觀察。

　?、赟LE死亡的前3位原因是：感染、腎功能衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用均與以上原因有關(guān)。臨床上真正死于SLE原發(fā)病變的遠(yuǎn)低于繼發(fā)病變，因此切忌盲目使用激素和隨意增大激素劑量或使用“沖擊療法”。對(duì)適量激素治療無(wú)效的病例應(yīng)及時(shí)分析原因，加用細(xì)胞毒類藥物或采用其他方法。

　?、塾捎赟LE多伴有白蛋白丟失、肝功能障礙和使用蛋白分解的糖皮質(zhì)激素，因此應(yīng)加強(qiáng)支持療法，注意糾正低蛋白血癥。注意水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。還應(yīng)注意激素、細(xì)胞毒藥物的各種副反應(yīng)產(chǎn)生，采取相應(yīng)預(yù)防和治療措施。如為防止骨質(zhì)疏松和股骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)生可在給激素的同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D3。

　?、茉赟LE治療過(guò)程中有兩個(gè)癥狀最難鑒別——高熱和精神癥狀。如判斷失誤加大激素用量則預(yù)后極差。如已較長(zhǎng)時(shí)間接受較大劑量的激素治療后出現(xiàn)高熱，應(yīng)首先考慮感染，尤其是結(jié)核菌、真菌和各種條件致病菌的感染，務(wù)必進(jìn)行充分檢查、仔細(xì)鑒別;狼瘡性發(fā)熱晚處理數(shù)天對(duì)患者無(wú)甚影響。

　　久久健康網(wǎng)專家提醒：個(gè)別患者對(duì)激素相當(dāng)敏感，尤其是地塞米松，經(jīng)數(shù)天治療后就會(huì)出現(xiàn)多語(yǔ)欣快、煩躁焦慮甚至類似精神分裂癥的表現(xiàn)，在出現(xiàn)這些癥狀前都有2～3天以上的徹夜不眠。因此，對(duì)應(yīng)用激素后有睡眠困難者必須通過(guò)藥物強(qiáng)制睡眠。切不能輕易地將精神癥狀歸于“狼瘡性腦病”，使用更大劑量的激素。

　　編輯：陳陽(yáng)陽(yáng)