紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)的再評價(jià)

　　SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證性研究

　　目前，臨床上應(yīng)用最廣的仍是1982年ACR修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。很多研究表明，該標(biāo)準(zhǔn)具有很好的科學(xué)性和實(shí)用性，但仍有不足。

　　1. Levin等應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)分析了156例SLE患者，如果把關(guān)節(jié)炎嚴(yán)格定義為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，83%SLE患者符合該標(biāo)準(zhǔn);如果定義為非畸形性關(guān)節(jié)炎，91%符合標(biāo)準(zhǔn)。

　　2. Passas等在207例患者(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎99例，雷諾現(xiàn)象43例，硬皮病36例，重疊綜合征14例，血管炎15例)中檢驗(yàn)該標(biāo)準(zhǔn)，只有2例被錯(cuò)誤分類。

　　3. 1985年，日本研究者比較了1971年和1982年兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在敏感性和特異性方面的差異，對285例SLE患者和272例對照組患者(硬皮病88例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎97例，肌炎45例，干燥綜合征24例及一些其他自身免疫病患者)進(jìn)行的研究顯示，在SLE患者中出現(xiàn)的頻率明顯高于對照組患者的指標(biāo)包括：蝶形紅斑、雷諾現(xiàn)象(1971年標(biāo)準(zhǔn)中有)、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、白細(xì)胞減少和抗dsDNA抗體。

　　1982年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為97%和89%;1971年分別為92%和94%。迄今為止，還沒有對1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的驗(yàn)證性研究。

　　分類標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)并不等同

　　臨床診斷為SLE但并不符合ACR標(biāo)準(zhǔn)的患者往往被描述為“不完全型”或“隱性”狼瘡，或者是疾病的早期。

　　Lom-Orta等比較了31例臨床診斷符合SLE分類標(biāo)準(zhǔn)和31例不完全符合(至少4項(xiàng))標(biāo)準(zhǔn)的患者，平均隨訪41個(gè)月后，不完全符合SLE標(biāo)準(zhǔn)的患者中，21例病情進(jìn)展，滿足了分類標(biāo)準(zhǔn);而另外10例患者，始終不符合標(biāo)準(zhǔn)。

　　Calvo-Alen等在研究未分化結(jié)締組織病患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，盤狀紅斑、抗dsDNA抗體陽性和抗Sm抗體陽性的患者更易于發(fā)展為SLE，說明這些表現(xiàn)可能對診斷SLE的價(jià)值較大。

　　美國風(fēng)濕病學(xué)會的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)

　　SLE的發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)是逐漸被認(rèn)識的，ACR的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)制定及修訂過程反映了這一進(jìn)展(表)。

　　1. 1971年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：

　　Cohen等制定了第1個(gè)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，共有14項(xiàng)指標(biāo)，患者須符合其中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上才可診斷為SLE。

　　2. 1982年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：

　　Tan等在1982年對1971年的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，主要是在血清學(xué)檢測方面增加了ANA和抗dsDNA指標(biāo)。去除了皮膚和腎臟活檢、雷諾現(xiàn)象和脫發(fā)等4項(xiàng)指標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)還繼續(xù)應(yīng)用了器官系統(tǒng)變量，但由于將蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感及口腔潰瘍綜合分析會降低診斷的準(zhǔn)確性，因此仍分列為獨(dú)立的指標(biāo)。對于符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上指標(biāo)的患者可以考慮診斷為SLE。

　　3. 1997年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：

　　由于發(fā)現(xiàn)SLE患者中某些臨床表現(xiàn)與抗磷脂抗體有關(guān)，ACR診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)委員會建議將此進(jìn)展反映在分類標(biāo)準(zhǔn)中，以利于對其意義的進(jìn)一步評價(jià)，并修訂了1982年分類標(biāo)準(zhǔn)中的第10條免疫學(xué)指標(biāo)：去除第10條中的a項(xiàng)，即狼瘡細(xì)胞陽性。增加d項(xiàng)：抗磷脂抗體陽性以⑴血清型抗心磷脂抗體IgG或IgM異常;⑵標(biāo)準(zhǔn)方法檢測的狼瘡抗凝物試驗(yàn)陽性;⑶梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性至少持續(xù)6個(gè)月，并且經(jīng)梅毒螺旋體免疫印記法或熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(yàn)證實(shí)。

　　現(xiàn)有SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的缺陷及修訂意義 雖然ACR對SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適時(shí)的修訂，但目前的分類標(biāo)準(zhǔn)仍不十分理想：

　　1. 1982年的分類標(biāo)準(zhǔn)過分傾向于皮膚型狼瘡(有4項(xiàng)指標(biāo)是皮膚損害，而每個(gè)臟器損害僅占1項(xiàng))，而新的SLE治療方法主要是針對腎臟等重要臟器的損害。此外，尚需對慢性皮膚型狼瘡和抗磷脂綜合征制定單獨(dú)的指標(biāo)并進(jìn)行驗(yàn)證。

　　2. Edworth等指出，低補(bǔ)體血癥是診斷SLE的重要指標(biāo)之一，但未列入1982年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　3. 加入抗磷脂抗體這個(gè)指標(biāo)有可能造成原發(fā)抗磷脂綜合征與SLE的混淆，對于應(yīng)用新型ELISA法檢測抗dsDNA抗體是否合適還未進(jìn)行驗(yàn)證。

　　4. 大量臨床實(shí)踐證實(shí)，已有的指標(biāo)需要重新定義和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋硎?，尤其是狼瘡腎和神經(jīng)型狼瘡中的2項(xiàng)指標(biāo)。

　　5. 應(yīng)該進(jìn)行對多種族的研究，進(jìn)一步歸納出有國際適用性的標(biāo)準(zhǔn)。

　　6. 增補(bǔ)修訂分類標(biāo)準(zhǔn)需要汲取神經(jīng)病學(xué)家、皮膚病學(xué)家及腎臟病學(xué)家的意見。

　　7. SLE可能有多個(gè)亞型，確切分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能夠區(qū)分不同的亞型，包括慢性皮膚型狼瘡和抗磷脂綜合征，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。　　

         表 ACR制定的1971年、1982年和1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)比較

　　1971年分類標(biāo)準(zhǔn) 1982年分類標(biāo)準(zhǔn) 1997年分類標(biāo)準(zhǔn)

　　蝶形紅斑 蝶形紅斑 蝶形紅斑

　　盤狀紅斑 盤狀紅斑 盤狀紅斑

　　光敏感 光敏感 光敏感

　　口腔潰瘍 口腔潰瘍 口腔潰瘍

　　關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)炎

　　脫發(fā) — —

　　雷諾現(xiàn)象 — —

　　漿膜炎 漿膜炎 漿膜炎

　　腎臟病變：包括腎活檢 腎臟病變 腎臟病變

　　神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)系統(tǒng)損害 神經(jīng)系統(tǒng)損害

　　血液學(xué)異常 血液學(xué)異常 血液學(xué)異常

　　皮膚活檢 — —

　　免疫學(xué)異常： 免疫學(xué)異常： 免疫學(xué)異常：

　　LE陽性 LE陽性 抗dsDNA抗體陽性

　　梅毒血清試驗(yàn)假陽性 梅毒血清試驗(yàn)假陽性 抗Sm抗體陽性

　　抗dsDNA抗體陽性 抗磷脂抗體陽性

　　抗Sm抗體陽性

　　— 抗核抗體 抗核抗體

　　注：ACR1971年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)敏感性為92%，特異性為94%;ACR1982年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)敏感性為97%，特異性為89%;ACR1997年分類標(biāo)準(zhǔn)還未進(jìn)行驗(yàn)證性研究。

　　(責(zé)任編輯：李珊珊)