怎樣治療狼瘡性腎炎?

　　(1) 狼瘡性腎炎工型 不需要特殊治療，隨訪觀察。

　　(2) 狼瘡性腎炎Ⅱ型 Ⅱa型若僅有一些輕度系膜病變可以不需治療;Ⅱb型病變，同時(shí)伴蛋白尿超過]g/24h、血清中高滴度的抗—dsDNA以及低C3補(bǔ)體血癥者，可予強(qiáng)的松20mg/d，連用6周—3個(gè)月，之后減量維持。

　　(3) 狼瘡性腎炎Ⅲ型和Ⅳ型 兩型的治療方案相同，預(yù)后相似。由于其10年內(nèi)的終末期腎病發(fā)生率高達(dá)50%以上，故應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)治療。

　　1)糖皮質(zhì)激素：以強(qiáng)的松為主藥，常規(guī)用量0.8—1mg.kg_1 .d_1，治療8周后開始逐漸減量，減量速度不宜過快，至10_20mg/d時(shí)維持治療至少兩年。必要時(shí)給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊，0.75g.m2_1 .d_1靜滴，連續(xù)三天為一個(gè)療程。甲基強(qiáng)的松龍沖擊后繼以強(qiáng)的松維持治療，療效好、副作用小。當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)需調(diào)整糖皮質(zhì)激素用藥：難以控制的糖尿病或高血壓，重度骨質(zhì)疏松，類固醇性精神病，重度感染和重癥肌病等。

　　2)細(xì)胞毒藥物：即使不用細(xì)胞毒藥物，糖皮質(zhì)激素本身也能治療增殖性腎炎，與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用則治療更為充分，但細(xì)胞毒藥物常需3—4個(gè)月才能起效。細(xì)胞毒藥物可在治療剛開始應(yīng)用，也可在激素效果不滿意時(shí)加用。研究表明，加用細(xì)胞毒藥物能夠增強(qiáng)療效，減少激素用量?？捎璀h(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療，750mg/M2，加入生理鹽水中緩慢靜滴在1小時(shí)以上，1次/月，連用6個(gè)月。若無病情活動(dòng)則每3個(gè)月沖擊1次，直至治療后穩(wěn)定1-2年可考慮停藥。副作用：除常見的副作用外，還可發(fā)生月經(jīng)紊亂(16%—20%)，生育衰竭(19%)，出血性膀胱炎(17%)，膀胱癌(2%)。與中小劑量的糖皮質(zhì)激素連用可以增強(qiáng)療效，減輕毒性。在下述情況時(shí)需調(diào)整CTX用藥：難治性出血性膀胱炎，嚴(yán)重惡心、嘔吐，放療前，既往有腫瘤病史，骨髓抑制所致的血細(xì)胞減少(外周血中破壞導(dǎo)致的血細(xì)胞減少除外)。

　　3)30%—50%的狼瘡性腎炎患者對上述治療反應(yīng)不佳，尤其是出現(xiàn)腎病綜合征者。這些病人大多于治療4-6個(gè)月時(shí)起效，但至9-15個(gè)月時(shí)開始出現(xiàn)對上述療法耐受。此時(shí)可以采取以下措施：

　?、倜吭螺斪TX一次，連用6個(gè)月，同時(shí)加用甲基強(qiáng)的松龍沖擊;

　?、诩臃蜻蜞堰?，與強(qiáng)的松和CTX輸注合用，也可將CTX改為小劑量口服;

　?、奂佑醚獫{置換，可與CTX治療同步進(jìn)行;

　?、苓m當(dāng)加大糖皮質(zhì)激素用量。

　　4)狼瘡急性發(fā)作：腎功能惡化時(shí)，可以進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊或血漿置換，后者尤其可用于合并有冷球蛋白血癥、高粘滯血癥或血栓性血小板減少性紫癜的患者。

　　5)硫唑嘌呤：通常作為二線藥物，國外應(yīng)用廣泛，認(rèn)為較安全，甚至妊娠病人只偶而致畸，能夠延遲慢性腎臟損傷的進(jìn)展，與甲基強(qiáng)的松龍沖擊聯(lián)合應(yīng)用可使急性腎臟病變迅速緩解。

　　6)霉酚酸酯(MMF，商品名驍悉)：可用于彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療，國內(nèi)外已有小樣本報(bào)道，具有一定的療效。

　　7)其他免疫抑制療法：甲氨喋呤：糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月無效者，可以試用甲氨喋呤15mg/w。環(huán)孢菌素A：應(yīng)用劑量2.5—5mg.kg_1 .d_1，主要用于常規(guī)治療無效的病人;主要副作用有腎毒性、高血壓和肝功能異常等。抗CD4單克隆抗體等藥物也已開始用于臨床。偶爾也可使用苯丁酸氮芥、氮芥或全淋巴區(qū)照射(TLl)等療法。

　　8)抗凝藥物：潘生丁100mg口服，3次舊;尿激酶6萬U靜滴，1次/日，14天為一個(gè)療程;應(yīng)用低分子量肝素和水蛭素等治療也可取得較好療效。

　　9)其他治療：雄性激素DHEA(脫氫雄甾酮)、羥基氯喹、多巴胺拮抗劑bromoefiptine以及2—氯脫氧腺苷等都能取得一定的療效。血漿置換或血漿分離的效果都不理想，且必需配合免疫抑制劑治療。采用自身骨髓去除T細(xì)胞后回輸僅有個(gè)別病例取得成功。狼瘡性腎炎終末期腎衰患者必須考慮腹膜透析、血液透析、腎移植等替代療法。

　　(4) 狼瘡性腎炎Ⅴ型 一般都伴有不同程度的增殖性病變，治療方案與Ⅳ型狼瘡性腎炎相似?？捎鑿?qiáng)的松lmg·kg_1 .d_1，治療6—12周后，減量至10mg/d維持1—2年。單純的膜性病變少見，僅占腎活檢Ⅴ型狼瘡性腎炎病例的15%以下。

　　(5) 當(dāng)患者的血肌酐長期超過3mg/dL或長期存在較高的慢性指數(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①除非有較高的活動(dòng)指數(shù)，通常不主張采用強(qiáng)烈的治療方案;②治療腎外狼瘡時(shí)通常給予強(qiáng)的松5—10mg/d維持;③鹽和蛋白質(zhì)攝人應(yīng)加以限制，并監(jiān)測血壓變化。

　　(責(zé)任編輯：李珊珊)