清楚認(rèn)識狼瘡性腎炎

　　【病因和發(fā)病機制】 循環(huán)中抗dsDNA等抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物合，沉積于腎小球;或者循環(huán)中dsDNA等抗原，先與腎小球基底膜結(jié)合，再與循環(huán)中相應(yīng)抗體結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。兩者均能引起炎癥反應(yīng)，在炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)等參與下發(fā)生LN。晚近研究提示，由DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原。

　　【病理】 WHO將狼瘡腎炎分型如下：①正?；蜉p微病變型(Ⅰ型)：光鏡下正?；蜉p微病變，免疫熒光和電鏡檢查系膜有異常;②系膜病變型(Ⅱ型)：輕至中度彌漫性系膜細(xì)胞增生，免疫熒光見系膜有免疫球蛋白(Ig)和補體沉積，電鏡見電子致密物;③局灶增殖型(Ⅲ型)：在彌漫性系膜細(xì)胞增多的基礎(chǔ)上，少數(shù)腎小球有節(jié)段性細(xì)胞增生，常伴有纖維素樣壞死，免疫熒光見系膜和毛細(xì)血管壁有Ig和補體，電鏡見系膜和內(nèi)皮下有電子致密物;④彌漫增殖型(Ⅳ型)：多數(shù)腎小球系膜和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，同時可有膜增生性病變、新月體形成、“鐵絲圈”病損(內(nèi)皮下沉積物)和蘇木紫小體。免疫熒光見毛細(xì)血管壁及系膜有廣泛Ig和補體沉積;⑤膜性病變型(Ⅴ型)：基底膜增厚，免疫熒光見基底膜周圍有Ig和補體沉積;⑥腎小球硬化型(Ⅵ型)：晚期病變。此外，腎小管間質(zhì)常有炎癥、壞死和纖維化病變，免疫熒光可見Ig和補體沉積。

　　【臨床表現(xiàn)】 腎外表現(xiàn)詳見SLE章。累及腎時，最初出現(xiàn)尿異常，隨病程發(fā)展，出現(xiàn)大量蛋白尿和血尿、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥。臨床可表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急性腎炎型。

　　【實驗室和其他檢查】 詳見SLE章。尿常規(guī)檢查很重要，尿蛋白和紅細(xì)胞的增減與LN活動和緩解密切相關(guān)。腎活檢對診斷、治療和估計預(yù)后均有價值。腎組織示活動性病變?yōu)橹?，而慢性病變較少者，常對免疫抑制治療反應(yīng)好，預(yù)后也較好;反之，治療反應(yīng)差，預(yù)后也較差。腎組織活動性病變?yōu)椋孩偌?xì)胞增生;②細(xì)胞浸潤;③纖維素樣壞死，核破裂;④細(xì)胞性新月體;⑤透明血栓，白金耳;⑥腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤。慢性病變?yōu)椋孩倌I小球硬化;②纖維性新月體;③間質(zhì)纖維化;④腎小管萎縮。

　　【診斷和鑒別診斷】 在確診為SLE的基礎(chǔ)上，如有持續(xù)性蛋白尿>0。5g/d或多次尿蛋白≥3+，或(和)細(xì)胞管型尿(可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌闲怨苄?，則可診斷為LN。LN易誤診為原發(fā)性腎小球病，多次作抗核抗體、抗dsDNA抗體等檢查，可鑒別。

　　【治療】 尿蛋白或(和)尿紅細(xì)胞增加、進(jìn)展較快的氮質(zhì)血癥、腎病綜合征、特別是急進(jìn)性腎炎型，是給予積極治療的適應(yīng)證。但固定不變的蛋白尿，或固定不變的氮質(zhì)血癥，而尿沉渣或腎活檢沒有活動性腎炎的證據(jù)者，則不宜治療過度。

　　一、蛋白尿或(和)血尿而無高血壓、氮質(zhì)血癥者 可每日服潑尼松15mg，此劑量危險性不大，卻有抑制腎病變惡化的作用。

　　二、腎病綜合征型 多為彌漫增殖型LN，應(yīng)使用激素常規(guī)療程。加上環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法，不但能有較好的療效，減少腎衰竭的發(fā)生，而且能減少激素的用量。潑尼松每日1mg/kg，共8周。此后每周減量5mg，直至0。5mg/kg時，可按病情酌用一段時間，才繼續(xù)緩慢減量，直至每日7。5mg。CTX沖擊療法：在病情嚴(yán)重者，每2周1次，每次16~20mg/kg靜滴，病情減輕后改為每月1次，累計總劑量為150mg/kg。以后每3個月1次，直至病情穩(wěn)定1年后才停用。近年有些學(xué)者主張CTX沖擊6~8次后，改為口服硫唑嘌呤每日2mg/kg。硫唑嘌呤不良反應(yīng)少，但對急性或嚴(yán)重性LN的療效不及CTX。對大劑量激素及CTX治療無效或不能耐受者，可用環(huán)孢素或MMF，常與小劑量潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。在上述治療的基礎(chǔ)上，配合以中醫(yī)辯證論治，可望取得更好的療效。近期有報道造血干細(xì)胞移植療效頗佳，唯仍需更多的臨床驗證及遠(yuǎn)期效果的觀察。

　　三、急進(jìn)性腎炎型 較少見，腎活檢常是彌漫增生性腎小球腎炎或(和)有>50%的新月體形成。短期內(nèi)會發(fā)生急性緊衰竭，早期診斷和治療是取得較好預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)及早使用甲潑尼龍沖擊治療：15mg/kg，每日靜脈滴注1次，3天為一療程，必要時2周后可重復(fù)1次，一般不超過3療程。在沖擊后，即接著用常規(guī)激素療程。此外，應(yīng)同時給予CTX沖擊療法?？煽紤]血漿置換療法。

　　【預(yù)后】 LN經(jīng)治療后雖能緩解，但易復(fù)發(fā)，且有逐漸加重的趨勢。LN是SLE死亡的主要原因之一。總之，改善LN預(yù)后的關(guān)鍵是早期診斷和相應(yīng)的治療。

　　(責(zé)任編輯：李珊珊)