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妊娠中期毒蛇咬傷一例

發(fā)布時間： 2015-12-01 13:05:57 來源：有問必答健康社區(qū)

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妊娠中期毒蛇咬傷一例

中華婦產(chǎn)科雜志18年第2期第33卷病例報告

作者：李俐

患者19歲。因停經(jīng)6個月，被毒蛇咬傷5天，胎動消失2天伴不規(guī)律腹痛于17年7月28日入院。患者5天前不慎被毒蛇咬傷左腳，2天前自感胎動消失并出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，無陰道流血。檢查：全身皮膚無明顯出血點及瘀斑，腹部膨隆，宮底平臍，可觸及胎體，未聞及胎心。左下肢膝關(guān)節(jié)以下皮膚明顯腫脹、壓痛，左足背外側(cè)皮膚有齒痕。實驗室檢查：血紅蛋白101g/l；白細胞21.0×109/l，中性0.85；血小板計數(shù)54×109/l；出血時間1分鐘，凝血時間3.5分鐘。b超檢查：胎死宮內(nèi)。臨床診斷：妊娠中期合并毒蛇咬傷、胎死宮內(nèi)。入院后立即口服及外敷季德勝蛇藥片，同時靜滴氨芐青霉素、地塞米松等。次日晨，患者左下肢皮膚腫脹、疼痛明顯減輕，但出現(xiàn)頻繁宮縮。肛查：宮頸管未消失，宮口未開，肌注度冷丁100mg后，宮縮緩解。上午10時陰道流血量增多，呈持續(xù)性，色鮮紅，不凝集。立即給抗纖溶抑制劑。因患者及親屬拒絕手術(shù)取胎、故繼續(xù)抗纖溶、止血、抗感染、抗休克治療。下午15時患者面色蒼白，表情淡莫，出冷汗，血壓9/6kpa(1kpa=7.5mmhg)，脈搏126次，陰道流血不止。再次復(fù)查血紅蛋白為28g/l，估計失血量＞3000ml。經(jīng)開放3個輸液通道，立即輸新鮮全血2000ml及代血漿500ml，并給予止血藥等處理，晚20時后，陰道流血逐漸減少。22時患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮。肛查：宮頸管消失，宮口開大3cm。24時30分經(jīng)陰道娩出一死嬰，產(chǎn)時出血不多，10分鐘后胎盤及胎膜自行排出，子宮收縮良好產(chǎn)后陰道流血明顯減少，并出現(xiàn)小凝血塊。繼續(xù)抗感染、抗蛇毒、糾正貧血治療。1周后患者痊愈出院。

討論毒蛇咬傷按其毒理作用分為血液毒、神經(jīng)毒、混合毒3種，其癥狀多在傷后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重，常危及生命，如治療及時或隨著時間的遷延，毒素在體內(nèi)可逐漸減弱乃至消失。本例患者被毒蛇咬傷7天才出現(xiàn)嚴重凝血機制障礙癥狀，臨床實屬少見，其原因可能與毒蛇毒力的大小及妊娠有關(guān)。當(dāng)蛇毒進入母體后，因其毒力不強，在咬傷7天內(nèi)患者除局部腫脹、發(fā)紅、疼痛外，全身皮膚及臟器無明顯出血、溶血現(xiàn)象。但發(fā)育中的胎兒由于抵抗力弱，小量的毒素即可使其中毒，所以患者被蛇咬傷3天胎兒不動，已死亡。在血液毒的作用下，死胎和死胎浸泡物中存在著大量纖溶物質(zhì)，臨產(chǎn)后，在強烈宮縮的作用下，這些纖溶物質(zhì)通過子宮創(chuàng)面或血竇進入母體血循環(huán)，引起母體急性纖溶系統(tǒng)亢進，臨床出現(xiàn)不可抑制的出血。通過本例大劑量抗纖溶劑的有效應(yīng)用，證明這種急性纖溶現(xiàn)象的存在。需要注意的是：(1)當(dāng)纖溶現(xiàn)象出現(xiàn)在應(yīng)用抗纖溶劑的同時，如能及時消除病灶，取出死胎及附屬物，可能會更有效地改善凝血功能，減少出血。本例患者在宮口未開，陰道持續(xù)流血的情況下，一再拒絕手術(shù)取胎，患者流血時間長達14小時，陰道出血量多達3000ml以上。(2)蛇毒中血液毒類的出血，為纖溶系統(tǒng)亢進所致，這與dic早期血液內(nèi)大量凝血物質(zhì)的耗竭致全身廣泛性出血有本質(zhì)不同，故忌用抗凝劑，如肝素、枸櫞酸鈉等。否則可加重出血導(dǎo)致不可逆的后果。

(收稿：17-09-06)

（責(zé)任編輯：zxwq）