早產(chǎn)

【概述】早產(chǎn)是指在滿28孕周至37孕周之間（196～258天）的分娩。文獻報道早產(chǎn)占分娩數(shù)的5％～15％。在此期間出生的體重1000～2499g、身體各器官未成熟的新生兒，稱為早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒死亡率國內(nèi)為12.7％～20.8％，國外則胎齡越小、體重越低，死亡率越高。死亡原因主要是圍生期窒息、顱內(nèi)出血、畸形。早產(chǎn)兒即使存活，亦多有神經(jīng)智力發(fā)育缺陷。因此，防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率和提高新生兒素質(zhì)的主要措施之一?！静∫?qū)W】約30%的早產(chǎn)無明顯原因。常見誘因有：1.孕婦方面（1）合并子宮畸形（如雙角子宮、縱隔子宮）、子宮頸松馳、子宮肌瘤。（2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性腎炎或腎盂腎炎、急性闌尾炎、病毒性肺炎、高熱、風(fēng)疹等急性疾病；心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進、高血壓病、無癥狀菌尿等慢性疾病。（3）并發(fā)妊娠高血壓綜合征。（4）吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營養(yǎng)不良。（5）其他，如長途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動等精神體力負(fù)擔(dān)；腹部直接撞擊、創(chuàng)傷、性交或手術(shù)操作刺激等。2.胎兒胎盤方面（1）前置胎盤和胎盤早期剝離。（2）羊水過多或過少、多胎妊娠。（3）胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎位異常。（4）胎膜早破、絨毛膜羊膜炎?！九R床表現(xiàn)】早產(chǎn)與流產(chǎn)相仿，亦有其發(fā)展過程，臨床可分為兩個階段：1.先兆早產(chǎn)：出現(xiàn)子宮收縮，至少10分鐘有一次，每次持續(xù)30秒，歷1小時以上。2.難免早產(chǎn)：除有規(guī)律性子宮收縮，間歇期漸短、持續(xù)時間漸長，且強度不斷增加之外，伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴張≥2cm；或有進行性子宮頸容受及子宮頸擴張，且伴陰道血性分泌物或胎膜已破，情況與足月妊娠臨床相仿?！驹\斷】子宮收縮與產(chǎn)程進展僅僅意味著妊娠即將結(jié)束，至于判斷是否屬于早產(chǎn)范疇，關(guān)鍵還在于確定孕周及胎兒大小。臨床可從以下幾方面推算孕周及估計胎兒大?。?.臨床推算：詳細(xì)了解以往月經(jīng)周期，詢問末次月經(jīng)日期、早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)時間及胎動開始時間；根據(jù)早孕期婦科檢查時子宮體大小是否與停經(jīng)月份相符合；參照目前恥骨聯(lián)合上子宮長度和腹圍推算孕周。2.超聲檢查：胎兒頭徑、頭圍、腹圍、股骨長度與胎齡及體重密切相關(guān)。根據(jù)超聲測量值可估計孕周與胎兒大小。雙頂徑的測量較為準(zhǔn)確、誤差少，如≥85mm，96%的胎兒體重≥2500g；股骨長度測量的可靠性約90%，如≥6.8cm，胎兒體重≥2500g（表15-1、2、3）。表15-1正常妊娠胎頭雙頂徑值（cm）孕周均值±標(biāo)準(zhǔn)差孕周均值±標(biāo)準(zhǔn)差112.08±0.577266.31±0.773122.35±0.525276.67±0.820132.58±0.515287.09±0.403143.03±0.757297.23±0.682153.45±0.580307.39±0.802163.79±0.358317.93±0.636174.10±0.820327.94±0.580184.28±0.406338.13±0.367194.26±0.630348.30±0.628204.68±0.711358.47±0.614214.79±0.681368.52±0.515225.15±0.568378.71±0.566235.47±1.000388.88±0.354245.80±0.704398.91±0.536255.81±1.380409.09±0.429表15-2頭圍（HC）及腹圍（AC）的正常均值（cm）孕周HCAC孕周HCAC127.05.62725.222.9138.96.92826.224.0149.88.12927.125.01511.19.33028.026.01612.410.53128.927.01713.711.73229.728.01815.012.93330.429.01916.314.13431.230.02017.515.23531.830.92118.716.43632.531.82219.917.53733.032.72321.018.63833.633.62422.119.73934.134.52523.220.84034.535.42624.221.9表15-3股骨長度正常值（cm）孕周股骨長度孕周股骨長度孕周股骨長度120.8223.9326.3131.1234.2336.5141.5244.4346.6151.8254.7356.8162.1264.9367.0172.4275.2377.2182.7285.4387.3193.0295.6397.5203.3305.8407.6213.6316.1【鑒別診斷】妊娠進入晚期，子宮敏感度、收縮性逐漸增高，常在勞累、多行走后發(fā)生收縮，然而稍事休息，轉(zhuǎn)瞬即逝，與先兆早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)不同。至于難免早產(chǎn)則需與假陣縮相鑒別。假陣縮的特點是宮縮間歇時間長且不規(guī)則，持續(xù)時間短且不恒定，宮縮強度不增加，常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失。此種宮縮僅引起下腹部輕微脹痛，子宮頸管長度不短縮，子宮頸口無明顯擴張，可被鎮(zhèn)靜劑抑制?！局委煷胧?.先兆早產(chǎn)的處理（1）左側(cè)臥位，以提高子宮胎盤血流量，降低子宮活性，使子宮肌松弛，從而減少自發(fā)性宮縮。（2）靜脈滴注平衡液500～1000ml，以擴張子宮胎盤血流灌注量，減少子宮活動，按100ml/h的速度進行。（3）在進行上述處理的同時，作肛查或陰道檢查，以了解子宮頸容受及擴張情況。觀察1～2小時后，如宮縮變稀、消失，不再復(fù)查，以免刺激陰道、子宮頸，激發(fā)前列腺素及縮宮素的分泌。通過以上處理，40%～70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見改善，應(yīng)再次肛查或陰道檢查，以明確是否進展至難免早產(chǎn)而給予相應(yīng)處理。2.難免早產(chǎn)的處理（1）藥物抑制宮縮1）應(yīng)用條件：凡符合以下條件者，可應(yīng)用宮縮抑制劑以延長妊娠數(shù)天，為腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟爭取時間；或數(shù)周，使胎兒能繼續(xù)在宮內(nèi)發(fā)育生長，以降低新生兒死亡率及病率：①難免早產(chǎn)診斷明確；②妊娠28周以上；③無繼續(xù)妊娠的禁忌證；④胎兒能繼續(xù)健康成長；⑤子宮頸擴張≤4cm，產(chǎn)程尚處于潛伏期，或即將進入活躍期。2）藥物的選擇及作用機制：按作用機制，宮縮抑制劑可分為兩大類：第一類：阻斷或抑制釋放合成宮縮物質(zhì)，如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等；第二類：改變子宮肌對宮縮物質(zhì)的反應(yīng)性，如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等。如不能阻止產(chǎn)程進展，應(yīng)立即停用。目前常用的藥物有以下幾種：吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宮收縮和導(dǎo)致子宮頸軟化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用劑量25mg口服，每6小時一次；或50mg肛栓，每12小時一次，直至宮縮停止。吲哚美辛對母體的不良反應(yīng)極小，妊娠＜34周時，胎兒對藥物的不良反應(yīng)不敏感，尤其短期用藥，不至于促使胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉以致肺高壓、心力衰竭和死亡。硫酸鎂：鎂離子可與鈣離子競爭進入肌質(zhì)網(wǎng)，并可直接作用于肌細(xì)胞，使肌細(xì)胞膜的電位差降低而不產(chǎn)生肌肉收縮，抑制作用與劑量有關(guān)。血清鎂濃度為2～4mmol/L（4～8mEq/L）時，可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。首次劑量為4g，加入5%葡萄糖液100～250ml，靜脈滴注，在30～60分鐘內(nèi)滴完。爾后將5～10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml，以1～2g/h的速度靜脈滴注，直至宮縮停止或在產(chǎn)程已明顯進展，治療無效時停用。滴注過程中，密切注意鎂中毒癥狀，監(jiān)護孕婦呼吸、膝反射及尿量。如出現(xiàn)嘔吐、潮熱等不良反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)滴速。若宮縮一度消失后再現(xiàn)，可重復(fù)應(yīng)用。有嚴(yán)重心肌損害、傳導(dǎo)阻滯、腎功能損害者禁用。此外，應(yīng)避免與其他呼吸抑制藥物同用。β2-腎上腺素能受體興奮劑：β2-受體主要在子宮、血管、支氣管及橫隔平滑肌內(nèi)。藥物直接作用于平滑肌細(xì)胞膜上的受體，與相應(yīng)受體結(jié)合后，激活腺苷環(huán)化酶而使平滑肌細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量減少，使子宮肌松弛而抑制宮縮。此外，由于β2-受體興奮，使血管平滑肌松弛，動脈血管擴張，子宮胎盤血流量增加，亦可降低子宮活性而使子宮松弛。但該類藥物有惡心、頭暈頭痛，致心率加快、心律失常、低血壓等不良反應(yīng)，并可引起高血糖、低血鉀、低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產(chǎn)的有硫酸舒喘靈（salbutamolsulfate）、硫酸間羥異丁腎上腺素（terbutalinisulfas）、苯氧丙酚胺（isoxsuprine）、羥芐羥麻黃堿（ritodrine）。硫酸舒喘靈的心血管不良反應(yīng)小而抑制子宮收縮的效果好。4.8mg口服，如無不良反應(yīng)，半小時后再給予2.4mg，8小時后再給予2.4mg，需要時可重復(fù)再用。苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5～1mg，直至宮縮停止，以后予以最低有效量維持8～12小時，再改用口服藥，5～20mg，每3～6小時一次。如靜脈滴注＞1小時，宮縮持續(xù)，表示失敗，應(yīng)停藥。硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時間較長，心血管不良反應(yīng)較小，常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg，逐漸加量，每次增加5μg/min，1小時后，每30分鐘減量，每次減少5μg/min至最低有效量，維持8小時。以后改用皮下注射250μg，每6小時一次，共3天，再改口服5mg，每8小時一次，直至36孕周。羥芐羥麻黃堿的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg，以后每10分鐘增加50μg，至宮縮消失后1小時為止。如心率＞120次/分，則依次逐步減量，直至心率正常。一般靜脈給藥不超過12小時，在停止靜脈給藥前半小時，開始口服10mg，每2小時一次，持續(xù)24小時，然后逐漸減量，每日20～60mg，分2～3次口服。鈣拮抗劑：主要作用在于阻止鈣離子進入細(xì)胞膜，阻止細(xì)胞內(nèi)肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出，使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量降低，子宮肌因而松弛。這類藥物中，藥效最強的是硝苯地平（心痛定，nifedipine）。劑量為10mg，每日3次口服，舌下含服作用較快，可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴張、房室傳導(dǎo)減慢及隨后的反射性心動過速、頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量。（2）藥物促胎肺成熟：估計早產(chǎn)已難以避免，應(yīng)在給予產(chǎn)婦宮縮抑制劑的同時，肌內(nèi)注射、靜脈滴注或羊膜腔內(nèi)注射腎上腺糖皮質(zhì)激素以促胎肺成熟而預(yù)防早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，提高早產(chǎn)兒生存率。常用地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每日3次，連續(xù)2～3日；或倍他米松12～24mg，肌內(nèi)注射，每日1次，共2日。一般在24～72小時后有效。3.分娩的處理：重點在于避免創(chuàng)傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復(fù)蘇與保暖作好充分準(zhǔn)備。（1）吸氧。（2）第一產(chǎn)程中，使臨產(chǎn)婦取左側(cè)臥位以增加胎盤灌注量。（3）避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。（4）肌內(nèi)注射維生素K110mg，以降低新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率。（5）進入第二產(chǎn)程后，適時在陰部神經(jīng)阻滯麻醉下作會陰切開術(shù)，以減少盆底組織對胎頭的阻力，必要時施行預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，但操作須輕柔，以防損傷胎頭。4.早產(chǎn)兒的處理（1）出生時的處理1）體位：為防新生兒的血液向胎盤逆流，娩出后，使其軀體低于胎盤水平；為促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出，先使新生兒面朝下或取頭偏向一側(cè)的仰臥位，用鹽水紗布輕輕擠捏鼻腔及揩拭口腔。2）清理呼吸道：在第一次呼吸前，清除呼吸道內(nèi)的粘液、血液和羊水至關(guān)重要。使新生兒的頭部伸展，用電動負(fù)壓或口銜導(dǎo)管吸凈咽喉部液，爾后輕擊足底，刺激啼哭。早產(chǎn)兒對子宮外生活環(huán)境的適應(yīng)能力隨胎齡及出生體重而異。如出生前胎盤功能良好，出生時多數(shù)能適應(yīng)新環(huán)境而在娩出后1～2分鐘內(nèi)開始自然呼吸。若出生時體重過低（＜2000g），則其延髓中的呼吸中樞對物理和化學(xué)刺激反應(yīng)性弱。此外，早產(chǎn)兒在娩出過程中腦部易受損傷，而發(fā)育不成熟、缺氧、顱內(nèi)出血等均為呼吸中樞反應(yīng)性遲鈍的誘因；胸廓肌肉薄弱，又不能充分維持呼吸運動，以致出生后出現(xiàn)肺泡擴張不全，呈肺不張狀態(tài)，往往發(fā)生呼吸障礙。呈蒼白窒息者，應(yīng)迅速氣管插管，吸出氣管內(nèi)液后，輸氧、加壓呼吸。出生后肺呼吸的轉(zhuǎn)換越遲，以后遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的可能性越大。3）斷臍：在清理呼吸道、復(fù)蘇的同時，立即斷臍，以減少高膽紅素血癥的發(fā)生而增加肝臟負(fù)擔(dān)。4）保溫：斷臍后迅速擦干全身，但不必擦去皮膚表面可起保溫作用的胎脂，以暖干布包裹軀體避免散熱過多。（2）出生后的處理1）保暖：室溫保持在24～26℃，相對濕度55%～65%。體重越輕，周圍環(huán)境溫度應(yīng)越接近早產(chǎn)兒體溫。體重＜2000g的早產(chǎn)兒，應(yīng)置于暖箱內(nèi)。體重1501～2000g者，暖箱溫度為30～32℃；體重1001～1500g者，暖箱溫度為32～34℃。2）日常護理：除每日一次在固定時間（哺乳前）測一次體重外，喂奶、測體溫、更換衣服與尿布等一切護理工作均在暖箱中完成。避免不必要的檢查及移動。初起每2小時測腋下體溫一次，于體溫恒定后，每4～6小時測體溫一次。體溫應(yīng)保持在皮溫36～37℃，肛溫36.5～37.5℃。3）供氧：僅在發(fā)生青紫及呼吸困難時給予吸氧，且不宜長期使用。氧濃度以30%～40%為宜，濃度過高、吸氧時間過長，易引起眼晶體后纖維組織增生，導(dǎo)致視力障礙。4）防止低血糖：據(jù)統(tǒng)計，出生后1天內(nèi)，約半數(shù)早產(chǎn)兒出現(xiàn)低血糖。如出生后血糖值兩次低于1.1mmol/L（20mg/dl），即可診斷而須立即治療?？伸o脈推注葡萄糖1g/kg，爾后以每分鐘10mg/kg的速度持續(xù)滴入，待血糖穩(wěn)定后再繼續(xù)24小時，以后根據(jù)喂養(yǎng)情況逐漸減量。5）補充維生素及鐵劑：早產(chǎn)兒體內(nèi)各種維生素貯量少，生長快而需要多，易于缺乏，故出生后應(yīng)給予維生素K11～3mg和維生素C50～100mg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共2～3日。生后第3天起，給口服復(fù)合維生素B半片和維生素C50mg，每日2次。生后第10天起，予以濃魚肝油滴劑，由每日1滴漸增至每日3～4滴，或維生素D315萬～30萬U，肌內(nèi)注射一次。生后1月，給予鐵劑，10%枸櫞酸鐵胺每日2ml/kg。出生體重＜1500g者，生后第10天起，給服維生素E每日30mg，共2～3個月。6）喂養(yǎng)：出生后6小時開始母乳喂養(yǎng)，喂奶前，先試喂糖水1～2次。體重過低或一般情況弱者，適當(dāng)推遲喂奶，給予靜脈補液。吮吸力差者，以胃管或腸管喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒對熱能及水分的需要量有較大個體差異。多數(shù)在出生后1周內(nèi)，熱能可按每日502.32kJ/kg（120kcal/kg）計算，水分按每日60～80ml/kg計算供應(yīng)。7）預(yù)防感染：加強早產(chǎn)兒室內(nèi)日常清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度。早產(chǎn)兒如有感染，及時治療?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】能自己吸吮，在一般室溫中體溫穩(wěn)定，體重增長速度穩(wěn)定在10～30g/d,且已＞2000g，已停止用藥及吸氧一段時期。曾經(jīng)吸氧治療者，應(yīng)眼底檢查以排除晶體后纖維增生癥，常規(guī)進行血紅蛋白檢查。

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