神經(jīng)病學(xué)中的抑郁障礙

神經(jīng)科疾病中抑郁癥狀很常見，盡管癥狀同疾病間的關(guān)系很復(fù)雜。近來Robertson（1997）詳細(xì)檢測(cè)了這個(gè)題目并記錄了許多信息。癲癇

自古就有抑郁障礙同癲癇關(guān)系的描述。歷史上的人物如希波克拉底和Aretaeus都討論了兩者間的密切關(guān)系(Lewis,1934)已經(jīng)有如下報(bào)道：

發(fā)達(dá)國(guó)家，約2%的人口患癲癇。

顳葉癲癇病人中的20%左右患中度或重度抑郁(Currie等,1971)。

患有醫(yī)學(xué)上難治性的復(fù)雜的局部發(fā)作的病人中，62%有抑郁病史，在這些62%病人中，有38%符合重性抑郁的標(biāo)準(zhǔn)(Victoroff等,1990)。

在患癲癇的人群中，癲癇發(fā)作期間的抑郁發(fā)作(發(fā)生在癲癇發(fā)作間歇期)是最常見，也是臨床最重要的抑郁障礙。通常是中到重度抑郁，帶有一些特征。包括高度焦慮、神經(jīng)質(zhì)、敵意、悲傷、強(qiáng)迫、依賴、性興趣改變、偏執(zhí)、易激惹、缺乏幽默感、異常情感和幻覺(Mendez等1986或Robertson等,1987)。出現(xiàn)抑郁的個(gè)體經(jīng)常有顯著的抑郁障礙的病史、故意的藥物過量及蓄意自傷史。嚴(yán)重程度與癲癇病呈顯著相關(guān)。

周邊發(fā)作性的抑郁障礙(發(fā)生在發(fā)作期的前后)不常見，而當(dāng)發(fā)生時(shí)，有嚴(yán)重的后果?；加袕?fù)雜的局部發(fā)作的病人當(dāng)出現(xiàn)周邊性抑郁時(shí)，已知有自殺企圖。

藥物治療

由于認(rèn)為抑郁情緒繼發(fā)于癲癇發(fā)作，處理應(yīng)直接針對(duì)發(fā)作的治療，通常使用抗癲癇藥物(AEDs)。而且AEDs本身也能影響心境?？R西平，丙戊酸鈉和拉莫三嗪已顯示可改善心境;也已有苯巴比妥,felbamate和Vigabatrin與抑郁障礙有關(guān)的報(bào)導(dǎo)。

減少用藥的種類已顯示可改善心境。(見第三章有關(guān)停藥的信息)。如果單一治療是可行的，并且將所有其他的疾病因素(如癲癇類型)都考慮進(jìn)去，卡馬西平似乎是最合適的AED(Robertson,1997)

在癲癇病中，抗抑郁劑的使用尚無很好的記錄，有些藥物(例如阿莫沙平、布普品(bupropion)、氯丙咪嗪、馬普替林、米安舍林和曲唑酮)可降低抽搐發(fā)作的閾值。但是三環(huán)類抗抑郁劑多慮平能改善抑郁癥狀而不顯著影響抽搐發(fā)作的活性(Ojeman等,1983)

因?yàn)槎鄶?shù)AEDs有鎮(zhèn)靜的副作用，許多臨床醫(yī)師喜歡使用不帶有或較少有鎮(zhèn)靜的SSRIs來治療抑郁障礙。如果優(yōu)先使用帶有鎮(zhèn)靜副作用的抗抑郁劑，應(yīng)以低劑量開始，以后逐漸加量。

由于受抗抑郁劑的影響，如有可能應(yīng)定期監(jiān)測(cè)AED濃度，開始按周，以后按月監(jiān)測(cè)。例如，丙咪嗪、去甲替林和維絡(luò)沙嗪(viloxazine)已顯示出可增加苯妥英的濃度，同時(shí)維絡(luò)沙秦能引起酰胺咪嗪的中毒。

當(dāng)治療癲癇合并抑郁的病人時(shí)，應(yīng)密切注意觀察。由于在這些人群中，自殺和自殺企圖并非少見，要考慮到當(dāng)超量服用抗抑郁劑時(shí)，其毒性應(yīng)較低。當(dāng)然若癲癇發(fā)作頻率增加，應(yīng)停用抗抑郁藥。

非藥物治療

最初，發(fā)作間的抑郁現(xiàn)象的治療應(yīng)針對(duì)可能的原因。例如，如果一個(gè)病人對(duì)癲癇的診斷有抑郁反應(yīng)，勸慰是最適合的。由于高發(fā)作頻率而干擾了心理社會(huì)功能，可能裝扮成抑郁障礙的表現(xiàn)，減少發(fā)作頻率的行為方式(如，操作性條件反射或放松)也可嘗試。

認(rèn)知行為和人際間心理治療也是重要的方法，尤其對(duì)于心理社會(huì)因素造成的抑郁障礙的患者(見表4.1)?？蓡为?dú)使用支持性治療或同正規(guī)心理治療和抗抑郁藥物治療相結(jié)合，這比單獨(dú)使用每種治療效果更好(Robertson,1997)

當(dāng)抑郁障礙嚴(yán)重、有精神病性特征或自殺成為真正危險(xiǎn)時(shí)，ECT是合適的選擇。相矛盾的是，在使用ECT治療期間，有些患有嚴(yán)重抑郁癥狀的病人有很高的癲癇發(fā)作的閾值(Robertson,1988)。

腦卒中

1921年，Kraepelin描述了在他的病人中抑郁障礙和腦卒中的聯(lián)系。自從那時(shí)起，心境障礙是腦卒中的一種特異的并發(fā)癥(Folstein等,1977)以及抑郁障礙是卒中后最常見的精神問題的說法(Burvill等,1995)，已得到普遍的認(rèn)可(Eastwood等,1989)。然而，關(guān)于其原因和治療方法尚不確定。進(jìn)一步來說，腦卒中所致的腦損傷和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷使診斷變得復(fù)雜，例如，失語可能造成病人的理解困難。

如果懷疑有中風(fēng)后抑郁障礙(PSD)，可嘗試不同治療。去甲替林、曲唑酮、ECT(Robertson,1997)、鹽酸哌醋甲酯(Lazarus等,1994)、西肽普蘭(Andersen等,1994)和氟西汀(Stamendovic等,1996)都顯示對(duì)PSD有效。長(zhǎng)期大劑量治療可使病情恢復(fù)(Robertson,1997)。由于副作用較少，SSRIs是很好的選擇。然而，MAOI由于能產(chǎn)生酪胺誘發(fā)的高血壓危象和進(jìn)一步的腦卒中(Silver等,1990)，可能是特別危險(xiǎn)的。然而，現(xiàn)在可得到的可逆性MAO抑郁劑(如嗎氯貝胺)沒有這種效應(yīng)。

集體和家庭心理治療都有益，在康復(fù)中，結(jié)合對(duì)病人及家屬保證，勸告和教育指導(dǎo)。

帕金森氏病(PD)

當(dāng)帕金森本人描述某病人“開始是個(gè)樂觀的人，現(xiàn)在沮喪和憂郁”(Mayeux,1990)時(shí)，注意到抑郁癥狀，并且兩者間的聯(lián)系現(xiàn)己確定。在伴有抑郁障礙PD病人中，約一半符合重性抑郁障礙的診斷，略少于一半符合心境惡劣的診斷(輕度抑郁)。已有非典型抑郁的描述，特征是帶有焦慮和驚恐發(fā)作(Schiffer等,1988)。輕度抑郁障礙和心境惡劣與PD的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)密切相關(guān)，更易被忽視。

臨床醫(yī)生應(yīng)記住這樣的概念，即一些抗帕金森藥物(包括：金剛烷胺、溴隱亭、卡比多巴、左旋多巴)可加重抑郁和精神障礙。在大量病歷報(bào)告及非對(duì)照研究中，在擬交感藥物如:匹莫林(Pemoline)撤藥時(shí)，病人也出現(xiàn)了抑郁癥狀和抑郁障礙(Oswald等,1971)。

處理會(huì)涉及到抗PD藥物、抗抑郁藥物或ECT，后者也可減輕PD的運(yùn)動(dòng)癥狀。如果需要使用抗精神病藥物，無錐外副反應(yīng)的氯氮平或奧氮平是有用的。TCAs或SSRIs可以用于治療抑郁癥狀;帕羅西汀對(duì)伴發(fā)驚恐發(fā)作的抑郁障礙尤其有效。在左旋多巴或卡比多巴―左旋多巴治療期間，絕對(duì)禁用MAOIs(Silver等,1990)。

頭部損傷

頭部挫傷的三個(gè)主要后遺癥狀是頭痛(見第九章)、眩暈和精神障礙(Bannister,1992)。Lishman(1987)注意到，在康復(fù)和社會(huì)適應(yīng)中，精神病的后果遠(yuǎn)超過軀體的后果。

診斷創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)病人患抑郁障礙時(shí)，應(yīng)考慮一些因素。輕到中度損傷比重度損傷的病人描述更多的抑郁癥狀;情感脆弱(而不是抑郁障礙的癥狀)也是TBI的結(jié)果。腦實(shí)際損傷程度、病前人格及個(gè)體的年齡也應(yīng)加以考慮(Prigatano和Summers,1997)。

處理涉及到神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)以及神經(jīng)心理康復(fù)。在許多情況下可以使用抗抑郁劑，盡管，在這些患者人群中還沒有雙盲抗抑郁劑試驗(yàn)。已觀察到，既往存在的抑郁障礙在患TBI后對(duì)抗抑郁劑的反應(yīng)不同，但尚未做系統(tǒng)的研究(Prigatano和Summers,1997)。由于自殺的高危險(xiǎn)性，超劑量要相對(duì)安全，可使用副反應(yīng)較少的抗抑郁劑，SSRIs可以是可選擇的藥物。

多發(fā)性硬化(MS)

直到近來，欣快都被認(rèn)為是MS的主要癥狀，但現(xiàn)在普遍認(rèn)為，抑郁障礙是這些病人的最常見的情緒紊亂。據(jù)認(rèn)為，欣快反映了額葉的脫抑制。

盡管，MS病人可因?yàn)榈诙旅枋龅脑S多原因而發(fā)展為抑郁障礙，例如，失落和無助感，但是重要的是，MS的本身可在早期表現(xiàn)為抑郁癥，事實(shí)上在疾病發(fā)病和MS確認(rèn)之間，一些病人已轉(zhuǎn)診并接受精神科治療(Robertson等,1997)。因此，先出現(xiàn)抑郁障礙并不能保護(hù)病人不出現(xiàn)軀體障礙。

MS病人的抑郁障礙的治療還未得到廣泛的研究。認(rèn)知行為治療和集體治療已顯當(dāng)前的TCAs劑量(而不是使用其他抗抑郁劑)來治療抑郁癥狀是可取的。

其他神經(jīng)科疾病

抑郁障礙也可發(fā)生在不常見的神經(jīng)科疾病中，如表4.2所列，表現(xiàn)有或主訴有抑郁心境及伴發(fā)抑郁障礙癥狀的神經(jīng)科疾病患者以及那些存在動(dòng)機(jī)和康復(fù)問題的神經(jīng)科病人，應(yīng)接受抗抑郁藥物治療。Silver等(1990)建議如下：

抗抑郁劑的選擇應(yīng)主要根據(jù)副反應(yīng)，優(yōu)先使用鎮(zhèn)靜、低血壓和抗膽堿能副反應(yīng)最少的藥物。

如果可能，抗抑郁劑血漿濃度應(yīng)予監(jiān)測(cè)。若病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、意識(shí)混亂和鎮(zhèn)靜反應(yīng)，應(yīng)降低藥物劑量。

出現(xiàn)臨床改善(病情減輕)后，繼續(xù)用藥至少六個(gè)月。

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