靜脈性陽痿是怎么回事？

丹麥生理學(xué)家喬姆.瓦格納在１９７４年應(yīng)邀赴英國會診，當(dāng)時有三頭患陽痿的英國公牛被送到皇家醫(yī)學(xué)院。詐龐然大物雖然貌以強壯卻不知什么原因Mg固地拒不交配，即使讓它們與最激發(fā)性欲的母牛在一起時也是如此。人們還請來精神病學(xué)家會診。盡管眾說紛紜，但公牛始終我行我素，"坐懷不亂"，最后只好忍痛把這幾頭昂貴的種牛屠宰掉。經(jīng)過解剖學(xué)檢查后人們吃驚地發(fā)現(xiàn)問題出在海綿體與靜脈排放系統(tǒng)上，復(fù)蓋海綿體的白膜上竟然存在一些裂隙與靜脈血管相通，于是血液總是來多少而走多少，陰莖當(dāng)然難以保持勃起和應(yīng)有的硬度。沒想到這幾頭公牛的犧牲竟換來人們對陽痿認(rèn)識的重要飛躍。據(jù)文獻(xiàn)報道，血管性陽痿是器質(zhì)性陽痿中發(fā)生率最高的一種，血管性陽痿又可進(jìn)一步分為動脈性、靜脈性、動靜脈混合性三種類型，其中以靜脈性陽痿最令人們關(guān)注，它在血管性陽痿中占絕大多數(shù)。靜脈漏多數(shù)是自發(fā)形成的，其發(fā)生率隨年齡而增大。靜脈性陽痿的原因至今尚未闡明，據(jù)推測可以包括以下幾種：（１）、在陰莖海綿體內(nèi)存在或生成了直徑過于粗大或數(shù)量過多的靜脈血管，詐過大過多的靜脈可能是先天就有的（病人將是原發(fā)性陽痿），也可能JG后天獲得的（繼發(fā)性陽痿）。靜脈內(nèi)瓣膜先天或后天性相對關(guān)閉不全；靜脈內(nèi)含瘢痕；靜脈彈性隨年齡增長而減退。（２）、白膜發(fā)生退行性變而變得稀疏和軟弱無力，導(dǎo)致對導(dǎo)靜脈和白膜下靜脈的壓迫力量不足，這可能是衰老、硬結(jié)癥或許多不明原因造成的。白膜還可以存在先天性或獲得性漏隙。例如，老年男子陰莖海綿體白膜中神經(jīng)遞質(zhì)受體發(fā)生異常改變，使彈性纖維功能紊亂，可造成勃起不堅，成為靜脈漏的原因之一。（３）、海綿體平滑肌的直接損傷如萎縮或纖維化可以阻止血竇的充分?jǐn)U張和對小靜脈的壓迫。這些依從性的喪失可能是糖尿病或動脈硬化等患者中常見的損傷、萎縮或退行性變造成的。海綿體組織還可以發(fā)生膠原纖維的增加而使彈力減弱。（４）、神經(jīng)遞質(zhì)的不充分的或不適當(dāng)?shù)尼尫牛瑥亩鴮?dǎo)致血竇不能很好松弛，也使靜脈阻斷失敗。其原因可能是心因性的或神經(jīng)性的，也可能是抽煙過度吸入太多的尼古丁，使腎上腺素能活動增強而刺激α受體并使血管張力增大。（５）、無論是先天性的或后天性的陰莖海綿體與尿道海綿體之間的靜脈交通支都可以引起陽痿。后天性的可能是外傷所致，也可能是治療異常勃起時穿刺造成的。不論是上述何種情形，靜脈性陽痿都是陰莖海綿體的靜脈系統(tǒng)發(fā)生異常，使海綿體內(nèi)壓達(dá)不到８０毫米汞柱，于是在勃起過程中不能有效減少靜脈回流，大量血液從靜脈漏走，從而使陰莖勃起不堅或勃起時間短暫。從陰莖靜脈漏的分布和程度上看，可以劃分為以下類型：（１）、陰莖背深靜脈漏：造影可見陰莖背深靜脈、前列腺周圍靜脈叢及膀胱外側(cè)靜脈叢顯影。（２）、陰莖海綿體龜頭漏：造影可見陰莖龜頭和尿道海綿體顯影。（３）、海綿體靜脈漏：造影可見陰莖腳或陰莖深靜脈及陰部內(nèi)靜脈顯影。（４）、淺表靜脈漏：可見粗大的淺表靜脈匯入大隱靜脈、股靜脈或精索靜脈、精索靜脈叢。（５）、復(fù)雜性靜脈漏：兩種或兩種以上的靜脈漏同時存在。在１－４各類型中，陰莖背深靜脈漏最常見，可占８５％左右，但單純性背深靜脈漏只占其中的１／４，其余３／４為復(fù)雜性靜脈漏。這就意味著如果不仔細(xì)對靜脈性陽痿加以分型并針對不同類型的靜脈漏采用不同的手術(shù)方式便不能取得較好療效，過去不加區(qū)別地單獨結(jié)扎背深靜脈未能取得理想療效也是當(dāng)時人們認(rèn)識浮淺的必然結(jié)果。結(jié)扎手術(shù)充其量只是治標(biāo)手段而不是治本的手段，所以結(jié)扎的再徹底也難以保證手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。術(shù)前應(yīng)慎重選擇病人，進(jìn)行充分的術(shù)前評價，對靜脈解剖有徹底了解，具備嫻熟的外科技術(shù)，才能保證手術(shù)的高成功率。從上述的病因機制分析來看，對于第１種和第５種機制的靜脈性陽痿，不論是修補漏隙還是結(jié)扎過多的靜脈都可望取得較好的手術(shù)效果。除非病情很輕，不能向這些患者推薦藥物注射化學(xué)假體方法，否則藥物會很快進(jìn)入全身，引起全身性的藥物反應(yīng)。對于第２種和第３種靜脈性陽痿來說，除非病變十分局限，否則不宜實施血管外科手術(shù)。假體植入是更適當(dāng)?shù)倪x擇。至于第４種靜脈性陽痿患者的治療應(yīng)高度個體化：對具有嚴(yán)重心理性因素的患者須選擇和安排心理治療；對神經(jīng)性者可使用小劑量的陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射法。為了更好說明靜脈性陽痿的情況，我們可看看這一典型病例：一位未婚男子曾多次試圖與女朋友性交而從來未能完成陰道插入。體檢時發(fā)現(xiàn)該男子體魄健壯，無明顯既往史和外科手術(shù)史。他自述能正常達(dá)到性喚起，陰莖對性刺激的反應(yīng)十分迅速，具有晨間勃起。他的主要問題是勃起硬度不夠，勃起角只有４０°。在陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟鹼后也只能達(dá)到４５°。陰莖海綿體造影檢查顯示血液可以自由地由陰莖海綿體漏向龜頭，同時還可在前列腺靜脈叢、陰部靜脈和雙髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)內(nèi)見到造影劑顯影，表明靜脈泄漏是嚴(yán)重的，屬于復(fù)雜性靜脈漏。在給每人施行外科手術(shù)時發(fā)現(xiàn)靠近陰莖海綿體尖端的部位有一個近５毫米長的裂隙并通向海綿體組織，泄漏正是發(fā)生在這里。醫(yī)生縫合這一裂隙后幾天，他已能正常勃起了。兩年后隨診時他已結(jié)婚、有了小孩，再未遇到勃起困難。在另一個病例中，病人先前具有正常的性功能，直至４５歲出現(xiàn)勃起困難，有意思的是他的陽痿發(fā)生在半年前夫妻吵架之后，這是他們結(jié)婚２０年來吵得最兇的一次，事后雙方分居半個月，但兩人合好后都發(fā)現(xiàn)男子的性功能不行了。雖然還有晨間勃起，但硬度卻很差。海綿體造影檢查發(fā)現(xiàn)背深靜脈漏。外科結(jié)扎并切除背深靜脈及其主要分支后病情得到大大改善。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)含有瘢痕組織。那么為什么吵架前性功能尚好，而分居半月后突然不行了呢？病人自己分析的原因是："半個多月來沒有性交就象干燒鍋爐一樣，血管大概給燒炸了"，但從醫(yī)學(xué)上看這幾乎是不可能的。我們只能給以這樣的推測，靜脈病變原先早已存在，但能存在一定的代償，當(dāng)夫妻吵架之后受神經(jīng)遞質(zhì)不適當(dāng)釋放的影響，這種代償將不復(fù)存在，結(jié)果導(dǎo)致隱性靜脈性陽痿的公開化。需要注意的是這種隱性靜脈漏的情形并非罕見，因為在一些具有正常勃起能力的男子中也能見到造影劑的泄漏情況。它們的臨床意義還有待進(jìn)一步的深入研究和考察。

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