什么是內分泌性陽痿？

內分泌性陽痿在器質性陽痿中占有一席之地，它可占全部陽痿的８－９％。主要包括性腺功能低下和高泌乳素血癥兩種原因，它們的發(fā)生率大致相仿。內分泌性陽痿的診斷方法簡便可靠，發(fā)病機制明確，治療合理，治愈率高。下面就內分泌性陽痿的兩種類型分別予以討論。♦性腺功能低下♦睪酮對維持男子的性欲、第二性征和勃起能力都是很必要的。因此當睪酮水平低下時病人會出現(xiàn)身體形態(tài)的改變和第二性征的改變或曰出現(xiàn)女性化表現(xiàn)，睪丸體積將減少（長度小于４厘米），性欲低下或缺乏，勃起能力減弱或消失。下丘腦－－垂體－－性腺軸系的任何一個環(huán)節(jié)的異常均可導致睪酮水平降低或曰性腺功能低下，部分可發(fā)生陽痿：包括原發(fā)性睪丸疾患－－睪酮水平將明顯低下為25.0－250.0ng/d1（正常值260.0－1250.0ng/d1），而促性腺激素水平明顯增高，如ＬＨ可達20.0－60.0IU/L（正常值4.0－12.0IU/L），ＦＳＨ可達15.0－60.0IU/L（正常值5.5－9.0IU/L），繼發(fā)性性腺功能低下－－系下丘腦或垂體功能異常所致促性腺激素水平低下引起的，如ＬＨ為0.2－3.5IU/L，ＦＳＨ為1.0－5.0IU/L。在酗酒、極度肥胖癥或存在甲狀腺功能障礙的情況下，應測量游離睪酮水平，因為總睪酮水平低減可能與睪酮結合蛋白水平低下有關，而并非真U}的內分泌紊亂。睪酮測定除總睪酮水平外，還包括游離睪酮和可生物利用睪酮水平，而可生物利用睪酮中包括游離的及與白蛋白結合的睪酮（過去只認為游離睪酮具生物活性）?？缮锢貌G酮比游離睪酮易測，只要用硫酸銨把睪酮結合球蛋白沉淀掉即可。原發(fā)性性腺功能低下包括克蘭費爾特氏綜合征（先天性曲細精管發(fā)育不全，染色體為47，ＸＸＹ），雙側隱睪，睪丸炎，睪丸損傷等；繼發(fā)性性腺功能低下包括卡爾曼氏綜合征（下丘腦疾患），垂體腫瘤等。此外尚有老年人單純血睪酮低下。以陽痿就診的性腺功能低下患者多伴有性欲低下。其在半年至一年內胡須及體毛消失，尚應懷疑合并腎上腺皮質病變，如阿狄森氏病。對于性腺功能低下的陽痿患者，雄激素替代療法的目的是維持正常的血清睪酮水平、增強性欲、恢復性功能及促進第二性征發(fā)育。目前常用的有供口服的安雄，經(jīng)腸道淋巴系統(tǒng)吸收，通過胸導管直接進入血液，由于避免了肝臟的代謝，結果使血清睪酮得以提高到治療水平；供注射的十一酸睪酮長效制劑，每月注射一次，每次250毫克，療程4個月。繼發(fā)性性腺功能低下患者還可用促性腺激素類藥物治療，如人絨毛膜促性腺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素。在睪酮替代療法期間應注意藥物的副作用，如睪酮在體內芳香化為雌二醇，改變血清睪酮與雌二醇比值，可發(fā)生乳房觸痛或男性乳腺女性化；外源性睪酮可抑制促性腺激素釋放和睪丸精子生成，對未生育的繼發(fā)性性腺功能低下患者應慎用。治療期間應定期化驗肝功能和血紅細胞。♦高泌乳素血癥♦常見的導致高泌乳素血癥的原因包括：垂體腺瘤、藥物、原發(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、吸煙及特發(fā)性高泌乳素血癥。高泌乳素血癥伴有血睪酮水平低下及促性腺水平低下者，患垂體腺瘤可能性極大。泌乳素細胞瘤占垂體腺瘤的30％，可直接造成泌乳素分泌過多。雌激素、氯丙嗪、奮乃靜、丙米嗪、安定、利血平、甲基多巴、甲氰咪呱等藥物使泌乳素水平有中等程度增高，它們可能直接刺激垂體前葉也可能破壞多巴胺抑制泌乳素分泌細胞的作用，以使泌乳素水平異常增高，但這時并不伴有其他激素水平的異常。當患者具有原發(fā)性甲狀腺功能低下時，下丘腦釋放的促甲狀腺激素釋放激素增多，后者兼有促進垂體泌乳素分泌的作用，故可導致高泌乳素血癥。慢性腎功能衰竭可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對泌乳素的調節(jié)，降低泌乳素細胞對抑制因素的敏感性，減少腎臟對泌乳素的排泄，從而導致泌乳素水平異常的增高。高泌乳素血癥引起陽痿的原因可能與抑制了促性腺激素的釋放、降低垂體反應性及減少睪酮生成并導致血睪酮水平降低有關。一般認為，在未使血泌乳素水平恢復到正常之前，單純補充睪酮制劑是不能奏效的，這就提示高泌乳素血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有直接作用。高泌乳素血癥引起陽痿的機理仍未單明，治療只能針對高泌乳素血癥的不同病因，如停藥、戒煙、手術切除垂體微小腺瘤。擬多巴胺藥物溴隱亭是治療高泌乳素血癥的有效藥物，但停藥后血泌乳素水平還會再升高，往往需要長期服藥。以下是兩個典型病例：一位２６歲男子，性欲低下及性功能減退，性交頻率由每周３－４次，減至每月一次。查體未見異常，化驗表明血睪酮200ng/d1，血泌乳素82ng/m1，經(jīng)溴隱亭治療一個月后，血睪酮恢復到523ng/d1，泌乳素降至12ng/m1。一個５４歲男子，主訴陽痿及全身不適14年，因近來暫時性復視入院治療。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤，腎上腺及甲狀腺功能低下，血睪酮50ng/d1，泌乳素常。♦甲狀腺功能亢進♦雖然睪酮的產(chǎn)生并沒有因為甲亢而增高，但甲亢病人的血睪酮水平確實增高。由于甲亢病人的睪酮結合蛋白增高，所以測出的血睪酮似乎增高了!#70％的甲亢病人會有性欲和性能力的降低，但這往往沒有在主訴中得到反映，這是從特定問卷中顯示出來的。有些年齡較大的男子表現(xiàn)為"冷漠型"甲亢，有典型的β腎上腺素能表現(xiàn)如脈率加快，震顫，體重減輕等，其唯一問題卻是陽痿。例如一位52歲男子，主訴陽痿一年，同時伴有不安、易激動、焦慮。他自述焦慮等是工作緊張和不順心造成的，同時，家庭內部沖突嚴重也是原因之一。他說除了陽痿，他一切都好。體檢無明顯異常發(fā)現(xiàn)，他沒有心動過速和震顫（脈率48次／分），甲狀腺腫也不明顯?；灲Y果顯示：血睪酮1295ng/d1，LH為11IU/L，血清甲狀腺素12.3mcｑ/d1（正常值矗-11），T3為555ng/d1。證實了甲亢的診斷。在接受丙基硫尿嘧啶100毫克口服，每日四次的治療后，甲狀腺素和T3恢復正常，睪酮下降至540ng/d1，性功能也恢得正常。他的工作和家庭問題確實足以解釋他的焦慮和陽痿，所以他的問題一直沒有得到明確診斷和治療，最后血睪酮升高提供了重要的診斷線索。醫(yī)生往往向他講："你不是22歲了，是52歲了，所以性功能不可能太強了"，"你的問題在腦子里不是在下面"，"你可以暢補藥，腎虛嘛，但也1p指望有多大作用"，"我看你還是找心理專家合適"。醫(yī)生容易忽略內分泌問題的原因在于：他們認為只要存在下列問題，病人就不會具有生理性或器質性問題，如抑郁，病人有禿頂?shù)饶行曰憩F(xiàn)，生活中有明顯危機，病情為境遇性發(fā)作（時好時壞），晨間或夜間勃起尚存在。其實上述情形都不能完全排除器質性問題的存在。內分泌問題可能是很晚才發(fā)生的，所以從第二性征上看他們往往是正常的，生活事件幾乎可以在任何人中發(fā)生，所以不能把它作為一個"萬金油"式的標簽，到處亂貼。據(jù)估計，內分泌問題可占陽痿的10－30％，一旦診斷明確，治療也就容易了。♦年齡對男子睪酮水平的影響♦男子到了50歲左右睪酮水平開始中度下降，但70歲以上男子中只有25－30％的人睪酮水平低于正常范圍。與此同時，睪酮結合蛋白水平卻隨年齡而增長，于是具有生物學活性的未與蛋白相結合的游離睪酮水平則顯著降低?；钚愿鼜姷碾p氫睪酮的游離部分的水平也隨衰老而顯著下降，但總的雙氫睪酮水平降低并不明顯。老年男性對人絨毛膜促性腺激素的睪酮反應將顯著低于年輕男子。老年男子血清總雌二醇水平正常或稍增，而游離水平保持正常。這樣游離睪酮與游離雌二醇之比率將降低，這一比例對男子性功能來說卻是最重要的影響因素。這些變化也反映在男子的垂體促性腺激素LH和FSH水平在40－70歲之間將有輕度增高，到AK70歲以上，二者將顯著增高，意味著睪酮水平的顯著下降。有趣的是由激素水平反映出來的性功能的變化要比性欲的變化明顯，也即老年男子在激素水平降低后性活動和陰莖夜間勃起功能受累明顯而性欲仍保持較高水平。在女性也是如此，在性功能下降的同時性欲可以保持不變。老年男子性功能減退中有20％可歸咎于激素水平的下降。在衰老所致性功能減退中營養(yǎng)狀態(tài)也起著一定作用，如與睪酮合成有關的鋅的血濃度可以下降。給血透析的病人補充鋅，可使他們的性功能增強。將近40％的陽痿病人的血中鋅水平低下，與鋅水平正常的陽痿病人相比，他們的睪酮水平也低。以上幾種類型的內分泌障礙均會導致陽痿，但體檢時又往往無明顯體征，因此對前來就診的陽痿患者進行常規(guī)的血睪酮和泌乳素水平檢查是十分必要的，如有異常再作進一步檢查。

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