編者按，業(yè)內(nèi)人士建言獻(xiàn)策的聲音也一直沒有停止。本文作者通過對我國醫(yī)改問題的基本分析，對醫(yī)改提出了一些個(gè)人的設(shè)想。其中，以醫(yī)療衛(wèi)生制度改革為主體，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和藥品流通制度改革為兩翼的“三改聯(lián)動”、“一體兩翼”的設(shè)想，給人以深刻的印象。
希望本文所言能給業(yè)內(nèi)人士以啟示。
在西方發(fā)達(dá)國家，不管是英國還是美國，都已經(jīng)形成醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。其改革的重點(diǎn)不是醫(yī)療衛(wèi)生制度而是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革帶動醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展與完善。而在我國醫(yī)療供方聲譽(yù)制度欠缺的情況下，我國醫(yī)改的重點(diǎn)在于醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。如果醫(yī)療衛(wèi)生制度改革沒有實(shí)質(zhì)性的突破，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和藥品流通制度的改革都不會有滿意的結(jié)果。
“一體兩翼”與“三改聯(lián)動”
醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保是醫(yī)療保障系統(tǒng)中密切聯(lián)系的三個(gè)子系統(tǒng)，在產(chǎn)業(yè)鏈中呈上下游關(guān)系。其中，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處于核心和樞紐地位。三者呈“一體兩翼”， 即醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是主體，醫(yī)藥流通系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是兩翼。“三改聯(lián)動”不是并列關(guān)系，而是有主次之分。其中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其他兩項(xiàng)改革的前提和基礎(chǔ)；醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為前提，反過來又促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得成功，藥品流通領(lǐng)域的諸多問題將迎刃而解。
以筆者之見，首先，“三改聯(lián)動”的關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，核心是建立約束醫(yī)療行為的聲譽(yù)機(jī)制，輔之以適度的行業(yè)監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療行為既可以解決藥價(jià)虛高問題， 又能降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。
其次，將國有醫(yī)院的管理從醫(yī)療行政部門劃歸國資部門，解除醫(yī)療行政部門與國有醫(yī)院的管辦關(guān)系，由國資部門對國有醫(yī)院進(jìn)行存量改革； 鼓勵(lì)民營資本和外資進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，實(shí)行增量改革，同時(shí)設(shè)置進(jìn)入門檻，防止欺詐和投機(jī)行為。
再次，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有潛在的信息搜集功能和談判功能。如果這些功能得以發(fā)揮，不僅可以強(qiáng)化醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制，而且可以極大地降低醫(yī)療費(fèi)用。
最后，藥品流通體制改革依賴醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。如果不能抑制醫(yī)療領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)，就不可能消除藥品流通領(lǐng)域的混亂現(xiàn)象。實(shí)踐已經(jīng)證明，集中招標(biāo)采購、降低藥品價(jià)格等措施收效甚微，而解決上述問題的根本出路在于建立醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制，抑制醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。
總之，“三改聯(lián)動”的核心在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵在于建立醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制，輔之以適度監(jiān)管，其切入點(diǎn)在于“管辦分離”。輔之以改革社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息功能和談判功能，以強(qiáng)化醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。
國有醫(yī)院應(yīng)參與市場競爭
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革就是要真正實(shí)行“管辦分離”，使國有醫(yī)院真正參與市場競爭，成為市場競爭的主體，為市場聲譽(yù)機(jī)制的形成奠定基礎(chǔ)。實(shí)踐證明，任何行業(yè)對自身的改革都是極其困難的，改變醫(yī)療行政部門與各級國有醫(yī)院的隸屬關(guān)系可以減少改革的阻力。而由國資部門對國有醫(yī)院進(jìn)行存量改革，可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資本專用性特點(diǎn)，依據(jù)剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)相對應(yīng)的原則，結(jié)合醫(yī)院的組織聲譽(yù)和醫(yī)生的個(gè)體聲譽(yù)，改造醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)生成為個(gè)體診所的所有者；并將醫(yī)院功能定位于為醫(yī)生提供診療設(shè)備、服務(wù)設(shè)施(如床位)和醫(yī)輔人員(如麻醉師和護(hù)士)，醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系由隸屬關(guān)系變?yōu)槭袌鼋灰钻P(guān)系；對規(guī)模經(jīng)濟(jì)顯著、需要醫(yī)生之間密切協(xié)作的醫(yī)院在保持相對完整的前提下，實(shí)行掛牌行醫(yī)制度，以明晰組織聲譽(yù)與個(gè)人聲譽(yù)，從根本上改變名醫(yī)的雇員身份，使其成為診所或科室的所有者，將醫(yī)院與科室變成松散的聯(lián)盟。
鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入，實(shí)行增量改革，就是要引入民間資本，形成市場競爭機(jī)制，對國有醫(yī)院形成外部競爭壓力，促進(jìn)國有醫(yī)院的改革。民間資本的進(jìn)入有兩種方式；二是投資購買國有醫(yī)院。對于民間資本的進(jìn)入，必須設(shè)立進(jìn)入門檻，嚴(yán)格進(jìn)行資格審查，區(qū)分“投資者”和“投機(jī)者”，防止“空手套白狼”等投機(jī)行為和國有資產(chǎn)流失。
要形成市場競爭機(jī)制就要取消國有醫(yī)院行政級別，使其真正成為市場競爭的主體而不再是行政部門的附屬物，促進(jìn)其市場聲譽(yù)機(jī)制的形成。目前，國有醫(yī)院的聲譽(yù)來自于政府給予的行政級別和等級，而正是這種行政級別和等級制度扭曲了醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療供方不太重視患者口碑。
要形成市場競爭機(jī)制還要改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度。應(yīng)該增強(qiáng)行業(yè)協(xié)會的獨(dú)立性，由行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)這兩項(xiàng)制度，根據(jù)醫(yī)院和醫(yī)生的技術(shù)、服務(wù)和聲譽(yù)等分別評定其等級和職稱。
此外，還要放松政府對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制。這不僅可以解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，同時(shí)也是形成醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制的基礎(chǔ)。只有聲譽(yù)具有市場價(jià)值，醫(yī)療供方才有動力樹立和維護(hù)市場聲譽(yù)，而醫(yī)療服務(wù)的市場價(jià)格就是醫(yī)療供方聲譽(yù)價(jià)值的一種表現(xiàn)形式。
醫(yī)保改革強(qiáng)化其市場力量
醫(yī)療保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)的不同之處在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有信息搜集功能和與醫(yī)療服務(wù)供方的談判功能。從理論上講，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比單個(gè)患者擁有更強(qiáng)的市場力量，包括搜集信息能力、談判能力和威懾能力，可以解決醫(yī)療市場的信息不對稱問題，抑制醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療供方市場聲譽(yù)機(jī)制，降低醫(yī)療費(fèi)用，這也為國外實(shí)踐所證明。然而，這種效果在我國并沒有出現(xiàn)，其原因不在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏搜集信息和與醫(yī)療服務(wù)供方討價(jià)還價(jià)的能力，而在于缺乏搜集信息和討價(jià)還價(jià)的動力。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵在于通過機(jī)制設(shè)計(jì)激勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮其信息搜集和談判功能。改革的基本思路是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫鉤，實(shí)行醫(yī)保券制度，形成參保者選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療供方的競爭格局。解除行政部門和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的“父子關(guān)系”，變醫(yī)保機(jī)構(gòu)為真正的獨(dú)立實(shí)體。“父子關(guān)系”的存在使醫(yī)保機(jī)構(gòu)既缺乏外部壓力，又缺乏內(nèi)部動力，只是簡單地履行手續(xù)，甚至與醫(yī)療供方形成合謀。解除“父子關(guān)系”使醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為真正的獨(dú)立實(shí)體，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了生存，將不得不搜集有關(guān)醫(yī)療供方的信息，通過談判壓低醫(yī)療價(jià)格和藥品價(jià)格。
實(shí)行醫(yī)保券制度就是由參保者選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療供方。同一地區(qū)可設(shè)立多家社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，為參保者自主選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供足夠的空間。在近期內(nèi)，可以用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代行社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能。從長遠(yuǎn)來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，都要在同一地區(qū)設(shè)立多家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體數(shù)量應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诙ā?/p>
參保者自主選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間競爭。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了爭奪更多的參保者，必然尋找成本更低、質(zhì)量更高的醫(yī)療供方。在醫(yī)療費(fèi)用既定的情況下，消費(fèi)者將獲得更高的效用水平。
參保者對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的選擇將導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療供方的選擇，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療供方之間的競爭，促使醫(yī)療供方提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。在這種情況下，醫(yī)療供方面對的不再是勢單力孤的患者，而是力量強(qiáng)大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這將有力地約束醫(yī)療供方的行為，強(qiáng)化醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制。
在各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)以企業(yè)為載體，集體參保，連帶家屬。我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度如果覆蓋職工家屬，可以大大提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。
在醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度改革方面，應(yīng)變后付制為預(yù)付制，取消個(gè)人賬戶，取消按比例付費(fèi)?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度將費(fèi)用控制的重點(diǎn)放在抑制患者的道德風(fēng)險(xiǎn)上，而不是抑制醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，這是一個(gè)方向性錯(cuò)誤。因?yàn)獒t(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)是原生道德風(fēng)險(xiǎn)，而患者的道德風(fēng)險(xiǎn)只是派生道德風(fēng)險(xiǎn)。而預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段，能夠激勵(lì)醫(yī)療供方降低成本。同時(shí)，國際經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)行預(yù)付制并沒有降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。此外，從理論上看，個(gè)人賬戶不具備分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。實(shí)踐證明，個(gè)人賬戶也徒增管理成本。同時(shí)，要改變目前我國醫(yī)療費(fèi)用中自付比例過高的局面，因?yàn)樽愿侗壤^高削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)功能，而按比例付費(fèi)導(dǎo)致逆向補(bǔ)貼，即收入越高，患病治療越舍得花錢，得到的補(bǔ)貼也就越多。
藥品流通體制改革重質(zhì)量
在“三改聯(lián)動”中，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革最為關(guān)鍵， 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革具有重要補(bǔ)充作用。如果這兩項(xiàng)改革取得成功，形成了醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制和第三方購買機(jī)制，藥品流通領(lǐng)域的諸多問題將迎刃而解。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功，將形成藥品市場上的兩大談判力量；二是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。它們同藥品供應(yīng)商的討價(jià)還價(jià)將大大降低藥品價(jià)格。西方國家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明了這一點(diǎn)，例如，美國醫(yī)院的藥品價(jià)格就低于零售藥店。政府對藥品的監(jiān)管重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全性，而不是藥品的價(jià)格。
(作者趙曼系中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院院長、醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長；呂國營系中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院副教授、醫(yī)療保險(xiǎn)研究所副所長)
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