醫(yī)療衛(wèi)生供給的制度空間及非營利醫(yī)院困局

　　“看病貴”、“看病難”的問題已經(jīng)成為當今中國民生大事，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革刻不容緩。強化醫(yī)療衛(wèi)生體制的社會公益性，理應成為改革的重要目標。

　　但是，無論在理論上還是在實踐中，目前都存在著一種令人擔憂的傾向，那就是將恢復計劃經(jīng)濟體制視為強化社會公益性的手段，將政府主導等同于政府興辦并且全面控制醫(yī)療機構(gòu)。


尤其是，在不少地方，有關(guān)行政部門將醫(yī)療衛(wèi)生體制的社會公益性等同于國家包辦包管公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并且進一步強化其已經(jīng)擁有多年的壟斷地位。

　　與此同時，民營醫(yī)院和其他民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展并沒有得到應有的重視。其結(jié)果就是中國醫(yī)療衛(wèi)生市場長期有效供給不足。

　　這種所謂的“改革”路徑，不僅無法推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性，而且最終會重蹈覆轍，使新一輪的醫(yī)療體制改革陷入“基本不成功”的境地。

　　長期以來，我國堅持公立機構(gòu)主導、民營機構(gòu)為輔的政策，將民營醫(yī)療機構(gòu)定位為公立醫(yī)療服務體系的補充。在這樣的戰(zhàn)略定位下，經(jīng)過二十多年的歷程，目前的格局是，從市場份額來看，衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)分別占總量的81.5%和84.0%。民營醫(yī)院要同非衛(wèi)生部門下屬的公立醫(yī)院和企業(yè)辦醫(yī)院，在不到20%的市場空間中你死我活地掙扎。

　　臺灣的長庚醫(yī)院，經(jīng)過八年長征，才終于在僅有一水之隔的廈門落戶，這既凸現(xiàn)了民營醫(yī)院生存與發(fā)展環(huán)境的不佳，也為醫(yī)改解決看病難和看病貴的使命，添加了想象空間。

　　市場準入癥結(jié)

　　所有地方對民營資本進入醫(yī)療市場實施審批制。這一點無可厚非。問題在于，審批太嚴，市場準入門檻過高，而且缺乏透明性和可預測性。一些地方為了維護現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位，阻礙了海內(nèi)外高素質(zhì)的民營醫(yī)院的投資申請。在我國社區(qū)衛(wèi)生服務依然落后的情況下，不少地方并不認可退休醫(yī)生開辦或者加入民營診所。

　　與此同時，現(xiàn)有制度也提供了尋租空間。如在一些公立醫(yī)療機構(gòu)的科室，存在許多承包現(xiàn)象，這實際上是在公立機構(gòu)中變相設(shè)立民營醫(yī)療機構(gòu)，卻享受公立醫(yī)療機構(gòu)的種種優(yōu)惠待遇。在一些地方，科室承包成為江湖庸醫(yī)的溫床。這一現(xiàn)象歷經(jīng)多次行政整頓卻屢禁不止。

　　制度性的困境造成了公立機構(gòu)與民營醫(yī)療機構(gòu)之間的不平等競爭關(guān)系。

　　公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷的形成

　　在現(xiàn)在公立醫(yī)院獨大的格局下，民營醫(yī)院在投資、建設(shè)、運營到發(fā)展的各個方面，均面臨重重障礙。相當一部分民營醫(yī)院大多走?？瓢l(fā)展之路。這一選擇，一方面出于它們自己的市場營銷策略，但另一方面則是不公平的制度與政策的驅(qū)動結(jié)果。這是在不平等市場競爭環(huán)境的結(jié)果。

　　首先，各地衛(wèi)生行政部門嚴控民營醫(yī)院購買大型醫(yī)療設(shè)備，哪怕是民營醫(yī)院資本投入的風險完全自行承擔也是如此。

　　其次，民營醫(yī)院在專業(yè)人員職稱、學術(shù)交流、科學技術(shù)研究方面，均為衛(wèi)生行政部門和各類官辦的學術(shù)團體所忽視。

　　再次，在不少地方，衛(wèi)生行政部門在對醫(yī)院違規(guī)行為的處罰或者醫(yī)療事故的鑒定上，并沒有平等的對待民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)。

　　民營醫(yī)療機構(gòu)所遭遇的很多不公平待遇，并非出自明文的法規(guī)和政策。究其根本，在于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“管辦分離”改革始終裹足不前。

　　公立醫(yī)療機構(gòu)為了維護其壟斷地位，借助其上級政府部門的力量，阻遏其現(xiàn)實和潛在的競爭對手，也是再自然不過的現(xiàn)象。以王永慶的人脈，尚不能讓長庚醫(yī)院進入北京、天津、上海、廣州等超大城市，要害就在這里。

　　非營利性的困局

　　在很多地方，目前的醫(yī)院分類管理政策，大多把所有公立醫(yī)院劃歸為“非營利性”，把所有民營醫(yī)院劃歸為“營利性”。如此做法，幾乎等于將民營醫(yī)院逼入了“死角”。民營醫(yī)療機構(gòu)被等同于其他的服務性企業(yè)。盡管許多地方有三年免稅期，但是在醫(yī)療服務價格受到嚴格管制的情形下，民營醫(yī)院很少能在三年實現(xiàn)自負盈虧。

　　民營醫(yī)院如果想注冊成非營利醫(yī)院，其征途艱險。最為關(guān)鍵性的隘口在于所謂的“掛靠制”。在我國，民辦非營利組織的法定名稱是“民辦非企業(yè)單位”，由民政部門負責注冊。如果有社會資本想創(chuàng)辦一個民辦非企業(yè)單位，要滿足一大堆苛刻的條件，其中最嚴酷的是必須掛靠在一個業(yè)務相關(guān)的國有機構(gòu)之下，接受該機構(gòu)的業(yè)務指導。

　　由于掛靠單位與被掛靠單位的法律關(guān)系是一筆糊涂賬，因此很少有國有機構(gòu)會為了一點點“掛靠費”而接受一個民辦組織。據(jù)說，王永慶一直期望把在大陸的長庚醫(yī)院也注冊成非營利組織，但是歷經(jīng)八年卻未成功，恐怕就是未能突破“掛靠制”這個隘口。

　　誰的醫(yī)保定點

　　相當一部分民營醫(yī)院不能成為公立醫(yī)保機構(gòu)的定點醫(yī)院。雖然城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在制度上并沒有排斥民營醫(yī)院成為定點醫(yī)療機構(gòu)，但是在實踐中，醫(yī)保定點管理存在著求大求好的所謂“星級管理”傾向。同時，營利性醫(yī)院“一律”不得成為定點醫(yī)院，哪怕這類機構(gòu)的服務價格其實并不高于同類的定點機構(gòu)。

　　實際上，醫(yī)保定點管理完全沒有必要設(shè)立過高的門檻。只要衛(wèi)生行政部門在市場準入上把好關(guān)，那么所有獲得行醫(yī)資格的醫(yī)療機構(gòu)，都應該成為醫(yī)保定點服務機構(gòu)。只有如此，參保者才有充分的自由選擇權(quán)，而各類醫(yī)療服務機構(gòu)才能在競爭中改善服務質(zhì)量。

　　毋庸諱言，當前，民營醫(yī)院魚龍混雜，虛假廣告、誘導醫(yī)療服務、亂開藥等現(xiàn)象屢有發(fā)生，從而陷入“誠信危機”。因此，許多人錯誤地認定民營醫(yī)療機構(gòu)天生素質(zhì)不高。但是，造成這一局面的根本原因，與其說在于民營醫(yī)療機構(gòu)本身的素質(zhì)，不如說是制度環(huán)境的缺陷無法形成自然優(yōu)勝劣汰的局面。

　　供給不足是制度結(jié)果

　　根據(jù)2007年版《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》提供的數(shù)據(jù)計算，到2006年底，從機構(gòu)數(shù)量上來看，民營醫(yī)院似乎不少，政府辦、企業(yè)辦和民營醫(yī)院占總量的比重分別為50.7%、22.8%、26.5%。但從床位數(shù)來看，政府辦、企業(yè)辦和民營醫(yī)院的比重為76.0%、13.9%、10.1%。因此在中國大陸民營醫(yī)院還未成氣候。

　　來自我國臺灣的情況是，在20多年前，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的市場服務格局是8：2。在這個階段，臺灣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也一樣存在醫(yī)患糾紛、以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價格鏈上各種灰色地帶不窮的情況。自1983年引入以長庚醫(yī)院為代表的民營醫(yī)院之后，如今這個格局已經(jīng)變成2：8，基本上解決了醫(yī)療衛(wèi)生有效供給不足的問題。

　　民營醫(yī)院的不發(fā)達必然造成我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會公益性的不足，最集中的體現(xiàn)就是醫(yī)療服務的供給不充分和供給不均衡。眾所周知，我國醫(yī)療服務機構(gòu)存在著數(shù)量不足、分布不均、地區(qū)間服務水平良莠不齊的情形。

　　如果我們不放松社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，不設(shè)法動員全社會更多的資源進入醫(yī)療領(lǐng)域，不努力把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)轉(zhuǎn)變成為吸引青年才俊的強大磁場，單靠政府投入，無論如何也無法做到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理配置。

　　在短缺依然存在的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，尤其是其中的佼佼者，總會想方設(shè)法從農(nóng)村流向城市，從小城市流向大城市，從經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)流向發(fā)達地區(qū)。在改革前的計劃經(jīng)濟時代如此，改革后的市場經(jīng)濟時代更是如此。中國如此，外國也如此，甚至發(fā)達國家也如此。

　　我國醫(yī)療衛(wèi)生供給的制度空間開創(chuàng)，已經(jīng)成為中國醫(yī)改不能繞開的制度壁壘。而在提高現(xiàn)有公立醫(yī)院管理和服務水平的同時，引入注入長庚醫(yī)院、明基醫(yī)院等高水平的民營醫(yī)院，不僅能夠為現(xiàn)有公立醫(yī)院存在的一些頑疾提供正向激勵作用，還將優(yōu)化我們的衛(wèi)生醫(yī)療的供給空間。

　　(顧昕，北京大學政府管理學院教授，國務院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保評估專家。本報記者王世玲采訪整理)