新醫(yī)改方案修訂最終稿的公布已經(jīng)進(jìn)入讀秒階段。醫(yī)改五大重點(diǎn)實(shí)施方案也即將對(duì)外公布，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革(也是五大醫(yī)改重點(diǎn)之一)也給出了基本思路。
據(jù)消息人士透露，在公立醫(yī)院改革相關(guān)管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次領(lǐng)域改革方面，如政事分開、管辦分開等，實(shí)施方案并沒有給出細(xì)節(jié)操作路徑，只有原則性“意見”，留給地方試點(diǎn)與探索。
但在公立醫(yī)院改革的另一些領(lǐng)域，實(shí)施方案給出了明確的改革方向。如公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。
同時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等醫(yī)務(wù)人才培養(yǎng)和流動(dòng)等體制改革也將破題。
最令人注意的是，實(shí)施方案明晰了財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投向，即政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?，?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，并對(duì)中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院等?？漆t(yī)院給予傾斜。
財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院范圍厘定
政府財(cái)政拿出多少錢投給公立醫(yī)院，怎么投，一直是新醫(yī)改制定者們最難“回答”的環(huán)節(jié)。從實(shí)施方案來看，財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院的范圍已經(jīng)清晰厘定。
即政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋瑢?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府制定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)，對(duì)中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院給予傾斜。
“財(cái)政保障離退休人員經(jīng)費(fèi)，對(duì)醫(yī)院而言是個(gè)好消息。”一位參與方案制定的專家分析，由于有各種專項(xiàng)投入項(xiàng)目，近些年公立醫(yī)院在基建、設(shè)備購置方面，能逐年獲得財(cái)政投入，但醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)卻一直未能得到財(cái)政充足的補(bǔ)助，成為醫(yī)院平衡收支的負(fù)擔(dān)。
“大多數(shù)公立醫(yī)院的離退休人員的工資，政府財(cái)政只能補(bǔ)助50%。”北京市某三甲醫(yī)院院長對(duì)記者表示，公立醫(yī)院都“養(yǎng)”著為數(shù)不少的離退休人員，這些人員的50%工資都得靠醫(yī)院現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償。
據(jù)本報(bào)記者查閱《2007年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》發(fā)現(xiàn)，在“2007年政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與支出”的統(tǒng)計(jì)信息中顯示，政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，離退休經(jīng)費(fèi)在2007年達(dá)到126.3億元。如果財(cái)政補(bǔ)足這一部分經(jīng)費(fèi)，意味著各級(jí)政府在這項(xiàng)的投入要多增加60多億元。
除此，公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，也將得到財(cái)政相應(yīng)補(bǔ)助。
“政府賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的公共衛(wèi)生任務(wù)同時(shí)，沒有建立相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)自身發(fā)展、繼續(xù)承擔(dān)任務(wù)的能力和積極性都產(chǎn)生了一定影響。”全國政協(xié)委員、中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院副院長尚紅對(duì)記者分析，公立醫(yī)院在各種公共衛(wèi)生事件，如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治，包括艾滋病等常規(guī)公共衛(wèi)生項(xiàng)目等方面，都作出了貢獻(xiàn)，但沒有得到足夠的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
再如，在艾滋病防治工作中，各級(jí)財(cái)政只提供抗病毒藥品和部分監(jiān)測試劑，在診療過程中發(fā)生的費(fèi)用則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行解決。
“按照分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則，合理劃分各級(jí)政府責(zé)任，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，并將其固定為一項(xiàng)制度。”尚紅的建議，已經(jīng)體現(xiàn)在新醫(yī)改實(shí)施方案中——對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。
除上內(nèi)容外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類上，財(cái)政補(bǔ)助的范圍將傾向精神病醫(yī)院、職業(yè)病防治等公共性強(qiáng)的?？漆t(yī)院。
“每個(gè)地區(qū)，財(cái)政將重點(diǎn)支持建設(shè)一個(gè)醫(yī)療中心。”有關(guān)消息人士透露，區(qū)域性醫(yī)療中心也或?qū)⑹秦?cái)政投入的重點(diǎn)之一。
“有必要建立國家一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心。”復(fù)旦大學(xué)教授復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)系主任蔡江南對(duì)記者表示，這類醫(yī)療中心可以對(duì)新醫(yī)療技術(shù)，包括藥品、檢驗(yàn)器材、治療方法等的安全質(zhì)量、治療效果、比較經(jīng)濟(jì)成本效益進(jìn)行研究分析，提出建議使用與否和適用范圍的推薦，指導(dǎo)新醫(yī)療技術(shù)的合理使用。
相比上述較為明確的提法，實(shí)施方案提出的財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院的另一范圍，即政策性虧損，如何界定似乎還尚不明晰。
“有可能把包括縣級(jí)醫(yī)院的貸款、欠款一筆勾銷。”上述醫(yī)改專家分析，由于財(cái)政補(bǔ)助不足，我國縣級(jí)醫(yī)院普遍負(fù)債，解決這些債務(wù)問題，或?qū)⒊蔀樨?cái)政投入的方向。
亦有業(yè)內(nèi)人士對(duì)記者分析，政策性虧損也可能體現(xiàn)在，取消藥品加成后，如何彌補(bǔ)醫(yī)院由此造成的虧損，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于取消藥品加成，出現(xiàn)的虧損，財(cái)政補(bǔ)助一部分。新醫(yī)改方案修訂最終稿的公布已經(jīng)進(jìn)入讀秒階段。醫(yī)改五大重點(diǎn)實(shí)施方案也即將對(duì)外公布，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革(也是五大醫(yī)改重點(diǎn)之一)也給出了基本思路。 據(jù)消息人士透露，在公立醫(yī)院改革相關(guān)管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次領(lǐng)域改革方面，如政事分開、管辦分開等，實(shí)施方案
醫(yī)生“走穴”探索制度化
相比財(cái)政投入，公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動(dòng)體制改革，也是公立醫(yī)院改革的重要部分。 實(shí)施方案對(duì)此提出了兩點(diǎn)改革方向，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，及執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
醫(yī)療作為一個(gè)專業(yè)性和臨床性強(qiáng)的領(lǐng)域，軟件建設(shè)有時(shí)比硬件投入更為重要。此次，公立醫(yī)院改革方案中，把醫(yī)師培養(yǎng)放到了一個(gè)重要地位。
今年“兩會(huì)”期間，衛(wèi)生部副部長馬曉偉透露，此次城市公立醫(yī)院改革的一大特色，就是下決心建立起我國的3＋x模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐步把人才培養(yǎng)的層次提高。
住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。
但長期以來，我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，大多數(shù)就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，以后的能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高。
“同一水平層次的大學(xué)本科畢業(yè)生接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)并不均等，一次分配定終身。”在2008“全國住院醫(yī)師培訓(xùn)研討會(huì)”后，衛(wèi)生部的總結(jié)報(bào)告中顯示。
盡管從2003年開始，在衛(wèi)生部和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)主導(dǎo)下，各地在探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但在實(shí)踐中一直面臨著培訓(xùn)費(fèi)用誰來“埋單”，醫(yī)師培訓(xùn)期間工資、福利待遇等諸多體制難題。
對(duì)此，新醫(yī)改有望給予體制性解決。即國家立項(xiàng)、財(cái)政投入、醫(yī)院培訓(xùn)、全口徑社會(huì)分配等政策，將成為新醫(yī)改配套實(shí)施方案之一，即人才培養(yǎng)方案的內(nèi)容。
和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一樣，注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的重要內(nèi)容之一。
在國外醫(yī)生、律師、會(huì)計(jì)師都是自由職業(yè)者，法律允許醫(yī)生看私人門診，著名醫(yī)院的大牌專家也常出私人門診。醫(yī)生兼職是合法的，只是要受到嚴(yán)格的管理。
而我國，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一直游走在法律邊緣中。根據(jù)1999年頒發(fā)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上的管理規(guī)定另行制定。”但至今相應(yīng)的管理規(guī)定仍未出臺(tái)。新醫(yī)改方案修訂最終稿的公布已經(jīng)進(jìn)入讀秒階段。醫(yī)改五大重點(diǎn)實(shí)施方案也即將對(duì)外公布，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革(也是五大醫(yī)改重點(diǎn)之一)也給出了基本思路。 據(jù)消息人士透露，在公立醫(yī)院改革相關(guān)管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次領(lǐng)域改革方面，如政事分開、管辦分開等，實(shí)施方案
“醫(yī)療國資委”紛紛試水？
相比財(cái)政投入、人才培養(yǎng)和流動(dòng)，公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次改革問題，實(shí)施方案只給出了原則性意見，具體操作將落到地方實(shí)踐者手中。
實(shí)施方案提出，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定制度，實(shí)行崗位績效工資制度。
從醫(yī)院自身管理體制上，即如何完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，在今年年初的衛(wèi)生部衛(wèi)生工作會(huì)議上，改革思路已經(jīng)明晰，即“探索建立以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。
“醫(yī)院管理委員會(huì)是什么性質(zhì)的機(jī)構(gòu)？”千嘉醫(yī)療研究中心研究員張新博對(duì)記者分析，目前我國公立醫(yī)院“法人治理”結(jié)構(gòu)模式有各種表現(xiàn)，如黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制、院長辦公會(huì)議咨詢合意的集體決策制、職代會(huì)代行部分出資人管理職能制，或政府兼行部分管理決策職能制。
“醫(yī)院管理委員會(huì)是咨詢參謀機(jī)構(gòu)或決策機(jī)構(gòu)，還是監(jiān)督機(jī)構(gòu)？”張新博表示，如何操作和定性醫(yī)院管理委員會(huì)等醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題，是擺在地方醫(yī)改決策者們的待解命題，“我個(gè)人認(rèn)為，其相當(dāng)于權(quán)力范圍較大的董事會(huì)”。
同時(shí)，張?zhí)嵝?，無論公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)如何完善和調(diào)整，都需要“注意地域差異化和銜接現(xiàn)行管理體制”。如醫(yī)院管理委員會(huì)如何定位與政府、院長、院長辦公會(huì)議、醫(yī)院行政部門、監(jiān)察紀(jì)檢的關(guān)系？
相比醫(yī)院內(nèi)部管理體制，政府對(duì)醫(yī)院如何進(jìn)行管理、監(jiān)管，將是新醫(yī)改的最難環(huán)節(jié)。對(duì)此，實(shí)施方案提出了基本方向，即“鼓勵(lì)各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)”。
“香港醫(yī)院管理局模式是主流判斷。”上述醫(yī)改專家分析，盡管如何進(jìn)行“政事分開、管辦分開”，實(shí)施方案留給了地方去試點(diǎn)和探索，但香港管理公立醫(yī)院的模式，得到衛(wèi)生主管部門的認(rèn)可。
事實(shí)上，地方上對(duì)此已開始了各種的探索步伐。如北京市醫(yī)改新政已對(duì)此改革方向進(jìn)行了勾畫。
3月30日，北京市衛(wèi)生工作會(huì)議上，北京市衛(wèi)生局局長方來英表示，北京市擬建立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)代表國有資產(chǎn)出資人負(fù)責(zé)市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作，履行出資人職責(zé)。
從方來英的發(fā)言中看出，該機(jī)構(gòu)建立后，將可以開展相關(guān)的公立醫(yī)院改革事宜，如指導(dǎo)推進(jìn)市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、促進(jìn)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、完善內(nèi)部激勵(lì)和約束制度，維護(hù)國有資產(chǎn)出資人的權(quán)益等工作。
“醫(yī)療國資委將成為地方踐行‘管辦分開’的形式之一。”上述醫(yī)改專家判斷。
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