在此后的半個月的時間里，關(guān)于修訂稿即日公布的消息便不斷出現(xiàn)，但又一次次“爽約”。在人們焦灼的等待中，對新醫(yī)改方案的熱議再次升溫。
醫(yī)改不僅是錢的問題
作為“北大版”醫(yī)改方案的執(zhí)筆人，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲提出，醫(yī)改所要面對的不僅僅是錢的問題，更大的問題在于政府、市場的管理失靈。
李玲認(rèn)為，在短期內(nèi)，財政投入既補(bǔ)供方、又補(bǔ)需方或是明智選擇，因為“兩條腿走路”能讓老百姓更快地得到實惠。但從長期來看，則應(yīng)建立以公立醫(yī)院為主體的全民醫(yī)療服務(wù)保障模式。
類似的觀點(diǎn)不僅來自研究者，也來自政府職能部門。
在2007年全國“兩會”上，時任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)曾批駁了“醫(yī)改很簡單，財政部拿錢就行”的說法。他表示：“在這個問題上，衛(wèi)生部與財政部觀點(diǎn)一致，就是政府增加投入必須與轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合。光增加投入，不轉(zhuǎn)變機(jī)制，無法達(dá)到醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)。”
當(dāng)前最為實際的問題是，怎樣建立和完善制度，有效地提高公共資金投入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際績效。在醫(yī)改問題上，資金投入確實是關(guān)鍵的一步，但又是最需要腳踏實地的一步。
因此，醫(yī)改的深入，關(guān)鍵要看我們能在多大程度上對原有醫(yī)療體制中的一些不合時宜的地方做出改變。其中就包括如何完善、建立資金投入的績效評價體制等。
需要建立績效評價體制
“為提高資金使用效率，應(yīng)遵從‘成本——效益’原則，切實轉(zhuǎn)變資金投入方式, 加強(qiáng)并優(yōu)化管理和監(jiān)督體系。”在接受《中國會計報》采訪時，財政部財政科學(xué)研究所副研究員劉軍民提出了這樣的觀點(diǎn)。
對于如何細(xì)化，他提出了更進(jìn)一步的設(shè)想。
一是要建立起一套科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)化的、操作性強(qiáng)的績效評價體制；二是要建立受益對象（群眾）滿意度調(diào)查反饋機(jī)制；三是對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的面向個體的公共衛(wèi)生服務(wù)（如計劃免疫），可采取購買服務(wù)的方式來支持，以增強(qiáng)其與其他機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心）在服務(wù)提供方面的競爭性。
此外，面對醫(yī)改，我們要建立和理順的體制還不僅僅是這些。即使是針對績效考評體制，也有很多現(xiàn)實的工作要做。
需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)和注會人員
“評價資金使用的績效，無法繞開必需的數(shù)據(jù)。如果沒有真實的數(shù)據(jù)，績效考評將變質(zhì)成為一個繁瑣的、造假的、帶來額外負(fù)擔(dān)的管理要求。”北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所主任、副教授金承剛對《中國會計報》說。
在金承剛看來，績效考評成功的關(guān)鍵是建立可靠、真實的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。但目前，我國的信息系統(tǒng)還處于各自為陣的信息孤島的局面，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的代碼系統(tǒng)。為了在公共衛(wèi)生、臨床服務(wù)上構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，保證績效考評的成功，我們需要付出巨大的努力。
同時，劉軍民介紹到，既然新醫(yī)改資金的投入重點(diǎn)是基層，且補(bǔ)助的指導(dǎo)性政策是“核定任務(wù)、核定收支、績效考核、差額補(bǔ)助”，那么，對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助，就要在核定收支的基礎(chǔ)上確定。
在這個過程中，他認(rèn)為做好“核定”工作的一個先決條件就是要以真實、有效、充分的財務(wù)和會計信息為基礎(chǔ)。劉軍民說：“由于我國基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會計核算和財務(wù)管理基礎(chǔ)較為薄弱，有的甚至連會計核算都不健全。因此，在當(dāng)前條件下，解決這個問題較為有效的辦法就是在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中積極探索推廣注冊會計師審計披露和代理會計核算工作模式。”
據(jù)了解，我國注冊會計師行業(yè)經(jīng)過20多年的發(fā)展，目前已形成8.3萬注冊會計師和近30萬行業(yè)從業(yè)人員的專業(yè)隊伍，并形成了社會經(jīng)濟(jì)監(jiān)督市場化、專業(yè)服務(wù)產(chǎn)業(yè)化、行業(yè)自我管理規(guī)范化的新模式。
在劉軍民看來，引入注冊會計師審計披露和代理會計核算工作模式，可以較好地解決基本醫(yī)療服務(wù)這種政府宏觀政策導(dǎo)向與機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行相結(jié)合領(lǐng)域的管理和監(jiān)督問題，可以充分發(fā)揮注冊會計師和現(xiàn)代會計服務(wù)業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生收支核算上事前審核、事中控制、事后審計的作用，政府財政部門則只需要強(qiáng)化對注冊會計師審計質(zhì)量的再監(jiān)督。
用全額預(yù)算制度確保公益性
“將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控機(jī)構(gòu)、防疫站等）收支全部納入預(yù)算管理，這無疑將成為實現(xiàn)這些機(jī)構(gòu)公益性的制度保障。”劉軍民告訴《中國會計報》。他所指的正是在此次醫(yī)改方案意見稿中提出的，旨在建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，將“公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支全部納入預(yù)算管理”的要求。
一直以來，以藥養(yǎng)醫(yī)、公立醫(yī)院公益性淡化被人們視作醫(yī)改必須解決的問題之一。劉軍民表示，意見稿中有關(guān)“公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支全部納入預(yù)算管理”的提法，預(yù)示著政府將建立起對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分的預(yù)算經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，割斷其業(yè)務(wù)收入與支出（特別是內(nèi)部收入分配）的任何關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)真正意義上的收支兩條線、收支完全脫鉤。
“也就是說，將按照公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)，由政府合理確定人員編制、工資水平和經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由財政進(jìn)行經(jīng)費(fèi)全額保障，并加強(qiáng)績效考核。”劉軍民對《中國會計報》說。
他同時還提到，在實現(xiàn)“公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支全部納入預(yù)算管理”這一設(shè)想過程中，我們還會面臨一些難題和挑戰(zhàn)、提高服務(wù)效率和質(zhì)量的內(nèi)在積極性，如何體現(xiàn)出獎勤罰懶的原則等。
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