在年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在對(duì)新醫(yī)改做闡述時(shí)指出，公立醫(yī)院改革將推行取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入來(lái)解決。
這一字?jǐn)?shù)并不多的表述，迅速“屏蔽”了新醫(yī)改的其他內(nèi)容，成為了各界關(guān)注度最高的醫(yī)改舉措。
然而在這之后，衛(wèi)生行政部門卻面臨著難以將這一舉措“落地”的問(wèn)題，在宣告開展取消藥品加成試點(diǎn)的廣東、江西、青海等地，實(shí)際運(yùn)作中進(jìn)展得都并不順利。
更為讓眾多專家詬病的是，這一旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的舉措，卻有著緣木求魚的意味。
取消藥品加成困陷泥沼
無(wú)論是試點(diǎn)的難以“落地”，還是衛(wèi)生部政策的難以明晰，都似乎預(yù)示著取消藥品加成改革的前景難辨。
從去年年底開始，廣東、江西、青海等地就先后紛紛宣告要在公立醫(yī)院推行取消藥品加成的試點(diǎn)，但從目前各地的試點(diǎn)推進(jìn)情形看，實(shí)施狀況都不盡如人意。
高調(diào)背后的遲緩
取消藥品加成試點(diǎn)的火首先是在廣東燒起來(lái)的。
去年年底，廣東醫(yī)藥價(jià)格改革試行方案出臺(tái)，選擇在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點(diǎn)，高調(diào)宣布將逐步取消醫(yī)院目前15%的藥品加成收入。
“選擇這三個(gè)地方試點(diǎn)，是考慮了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)療條件等因素之后的綜合。”廣東省物價(jià)局相關(guān)人士告訴記者。
這一方案 一出臺(tái)，便引起了各界的廣泛關(guān)注。出乎很多人意料的是，廣東取消藥品加成試點(diǎn)的改革方案，是由廣東省物價(jià)部門出臺(tái)的，并不是衛(wèi)生行政部門的手筆。
“很多人都認(rèn)為這個(gè)試點(diǎn)是我們衛(wèi)生行政部門做的，還是別人給我打電話，我才知道這個(gè)事。”廣東省衛(wèi)生廳一位高層對(duì)物價(jià)部門的舉動(dòng)頗有微詞，“連衛(wèi)生部都給我們衛(wèi)生廳來(lái)電話詢問(wèn)這個(gè)事，后來(lái)我們也就趕鴨子上架似的把它作為了衛(wèi)生廳的重要工作。”
在三個(gè)試點(diǎn)城市中，無(wú)疑深圳最為吸引人們關(guān)注的目光。早在2007年，深圳市政府在談及政府為民的十件實(shí)事進(jìn)展中就提到，深圳衛(wèi)生局將采取5項(xiàng)措施嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用，其中一項(xiàng)就是準(zhǔn)備取消醫(yī)院藥品15％的加成。
然而到目前，深圳市取消藥品加成的工作進(jìn)展并沒有展開，甚至連具體的方案也尚未出臺(tái)。在年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺對(duì)醫(yī)院取消藥品加成之后的補(bǔ)償提出了三條途徑、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入。深圳對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加收藥事服務(wù)費(fèi)這兩種補(bǔ)償方式，都不打算予以考慮，這在某種程度上避開了難題。深圳市衛(wèi)生局謝若斯副巡視員告訴記者，“這兩種方式補(bǔ)償，群眾得不到實(shí)惠，具體該怎么做，比如藥事服務(wù)費(fèi)到底怎么收，現(xiàn)在連衛(wèi)生部都沒有理清。”
“在深圳我們現(xiàn)在對(duì)于這項(xiàng)試點(diǎn)的態(tài)度是謹(jǐn)慎前行，開展這項(xiàng)工作的前提是政府加大投入，取消藥品加成后，政府必須投入，假如政府不加大投入，這項(xiàng)工作開展不起來(lái)。”謝若斯說(shuō)道。
因?yàn)槿∠幤芳映芍笕坑烧M(jìn)行補(bǔ)貼，所以深圳市的試點(diǎn)推進(jìn)便顯得十分謹(jǐn)慎。目前能確定的思路是，2009年準(zhǔn)備在深圳市所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行取消藥品加成。
謝若斯透露，對(duì)于在醫(yī)院中開展取消藥品加成，目前深圳市還沒有真正予以考慮。如果要在深圳市的醫(yī)院實(shí)行取消藥品加成，據(jù)他們測(cè)算政府給予醫(yī)院補(bǔ)貼，市區(qū)兩級(jí)政府需拿出6億元來(lái)補(bǔ)償。謝若斯說(shuō)，“真要全部掏，深圳市政府也許還是可以掏的，但其他不發(fā)達(dá)地區(qū)政府很難有這個(gè)財(cái)力。”
湛江則是選擇了兩家較大的醫(yī)院開展取消藥品加成的試點(diǎn)，湛江中心人民醫(yī)院和第二中醫(yī)院。
湛江市物價(jià)局價(jià)格處的相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，具體的財(cái)政補(bǔ)貼方案目前還在調(diào)研之中，取消藥品加成后財(cái)政能夠?qū)Υ搜a(bǔ)貼多少，能否完全補(bǔ)貼這個(gè)方面的損失，都需要由多個(gè)部門來(lái)做出部署和研究。
“取消藥品加成，政府如果沒有補(bǔ)貼醫(yī)院這部分的損失，醫(yī)院處境會(huì)很難。但補(bǔ)貼一事暫時(shí)沒有得到任何消息，現(xiàn)在具體的實(shí)施方案根本還定不下來(lái)。”湛江市衛(wèi)生局辦公室負(fù)責(zé)人表示。
而韶關(guān)市選擇了下屬的乳源縣開展取消藥品加成的試點(diǎn)，據(jù)韶關(guān)市衛(wèi)生局的負(fù)責(zé)人透露，目前雖然成立了多個(gè)部門協(xié)同的改革領(lǐng)導(dǎo)小組，但關(guān)于試點(diǎn)的具體方案還在醞釀之中。
實(shí)施方案成難題
在廣東高調(diào)宣告推行取消藥品加成的試點(diǎn)之后，江西、青海等地也先后開始提出開展試點(diǎn)。
年初，江西省明確提出改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，計(jì)劃先行在省直醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)取消藥品加成的政策，2010年再擴(kuò)大至市、縣（區(qū)）醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)全省公立醫(yī)院逐步取消。
江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處曾處長(zhǎng)告訴記者，對(duì)于原定于2月1日開始實(shí)施的試點(diǎn)，現(xiàn)已改為將于3月份正式啟動(dòng)，具體時(shí)間暫時(shí)還未確定。目前準(zhǔn)備開展試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已增至21家，在江西省兒童醫(yī)院確定為取消醫(yī)院藥品加成改革試點(diǎn)醫(yī)院后，南昌市第九醫(yī)院、新建縣中醫(yī)院及新建縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（19家），相繼被確定為試點(diǎn)醫(yī)院。
取消15%的藥品加成后，醫(yī)院的收入減少又如何解決？曾處長(zhǎng)表示，目前的思路主要還是以政府的補(bǔ)貼為主，避開了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加收藥事服務(wù)費(fèi)等問(wèn)題。
據(jù)了解，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將由省、市、縣財(cái)政給予相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，現(xiàn)已確定省財(cái)政將給全省試點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)貼5000萬(wàn)元。但由于取消藥品加成涉及經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼問(wèn)題，所以衛(wèi)生部門還要跟財(cái)政部門進(jìn)行商量，決定如何補(bǔ)貼，之后再經(jīng)省政府審核，才能正式實(shí)施。
青海省的取消藥品加成試點(diǎn)目前同樣面臨著具體實(shí)施方案還無(wú)法確定的問(wèn)題。
青海省衛(wèi)生廳年初決定，從2009年1月起，在環(huán)青海湖地區(qū)開展縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零加成試點(diǎn)，省、州兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步降低直至取消藥品加成率，實(shí)行藥品收支獨(dú)立核算，分別管理。
青海省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)張海明告訴記者，青海主要是在經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)開展試點(diǎn)，目前具體的實(shí)施方案還沒有制定出來(lái)。
“我們目前的思路是，對(duì)于醫(yī)院的收入減少，政府有能力補(bǔ)貼多少，就補(bǔ)貼多少，剩下的通過(guò)加收藥事服務(wù)費(fèi)以及醫(yī)院自己承擔(dān)一部分損失來(lái)解決。”張海明介紹道。取消藥品加成，似乎成為了新醫(yī)改最為鮮明的印記。 在年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在對(duì)新醫(yī)改做闡述時(shí)指出，公立醫(yī)院改革將推行取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入來(lái)解決。
一片恐慌的醫(yī)院
在取消藥品加成的試點(diǎn)中，醫(yī)院遭遇到的影響可以說(shuō)是最為直接的。 目前取消藥價(jià)15%加成的舉措雖然還沒有真正實(shí)施，但醫(yī)院已開始“一片恐慌”。
采訪中不少醫(yī)院表示，如果取消醫(yī)院15％的藥品加價(jià)銷售收入，而其他補(bǔ)償措施不到位，醫(yī)院肯定難以為繼。
“公立醫(yī)院取消15%藥品加成會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)多大壓力？”廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波給記者算了一筆賬，一年的收入可達(dá)4億～8億元，按藥費(fèi)收入不能超過(guò)醫(yī)院總收入的42%的比例來(lái)算，一家年收入4個(gè)億元的醫(yī)院，其中的1.6億元是藥費(fèi)收入，按照目前的15%的加成率來(lái)算，該院每年藥品帶來(lái)的收益為2400萬(wàn)元。
“這2400萬(wàn)元，醫(yī)院是要拿來(lái)給員工發(fā)工資、買設(shè)備的，如果真的取消藥品加成，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，意味著年收入至少減少2400萬(wàn)元，這對(duì)醫(yī)院的影響當(dāng)然很大。”廖新波很能理解醫(yī)院的恐慌心理。湛江市試點(diǎn)單位之一的湛江市中心人民醫(yī)院一位負(fù)責(zé)人告訴記者，他們醫(yī)院去年的藥品加成利潤(rùn)接近2000萬(wàn)元，如果取消藥品加成，這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，將是一筆很大的損失，如果沒有其他補(bǔ)償來(lái)源的話，醫(yī)院的運(yùn)行將會(huì)捉襟見肘。
進(jìn)入試點(diǎn)的醫(yī)院擔(dān)心政府補(bǔ)貼不到位自身出現(xiàn)虧損，而沒有進(jìn)入試點(diǎn)的醫(yī)院也有著自己的擔(dān)心。
湛江市衛(wèi)生局的一位負(fù)責(zé)人告訴記者，“試點(diǎn)醫(yī)院取消加成之后的藥價(jià)將會(huì)比沒有進(jìn)行試點(diǎn)的醫(yī)院低很多，可能就把患者都吸引過(guò)去了，這會(huì)使非試點(diǎn)醫(yī)院處于競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)。”
不少醫(yī)院還擔(dān)心取消藥品加成可能會(huì)打擊醫(yī)護(hù)人員的積極性，醫(yī)院因?yàn)槭杖霚p少，對(duì)醫(yī)護(hù)人員收入可能會(huì)有影響。
但也有相關(guān)人士對(duì)醫(yī)院的恐慌心理不以為然。“醫(yī)院能虧損嗎？我根本不相信，醫(yī)院不是只靠藥品才有收入的，還有其他的來(lái)源。”一位連鎖藥店老總?cè)缡钦f(shuō)道。
“如果取消藥品加成后，醫(yī)院為了維持運(yùn)轉(zhuǎn)，又通過(guò)其他醫(yī)療形式轉(zhuǎn)嫁，那還是‘拆東墻補(bǔ)西墻’。”廖新波也表達(dá)了同樣的擔(dān)心。
政府投入的難以期待
在廖新波看來(lái)，從醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的屬性和政府的責(zé)任來(lái)看，藥品加成政策下“以藥養(yǎng)醫(yī)”真正的受益者是政府，因?yàn)槎嗄陙?lái)政府的投入一直是處于低水平。
“如果政府不拿出具體的補(bǔ)償措施，取消藥品加成將很難做下去。”廖新波如是說(shuō)道。
一位專家告訴記者，取消藥品加成確實(shí)對(duì)醫(yī)院影響很大，越是小醫(yī)院，越是靠以藥養(yǎng)醫(yī)。要取消15％的藥品加成，就需要政府加大投入。
然而，對(duì)于取消藥品加成之后由政府來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)院的這部分損失，眾多相關(guān)人士都表達(dá)難以抱有信心。
四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康明確表示，政府很難補(bǔ)償起醫(yī)院取消藥品加成后的損失。湘雅醫(yī)院陳方平院長(zhǎng)的也告訴記者，“一個(gè)像我們這么大的三甲醫(yī)院，一年的藥品收入就是五、六億元，補(bǔ)償額會(huì)很大，如果都由政府來(lái)補(bǔ)貼，政府能投入這么多嗎？”
而北京大學(xué)教授顧昕更為宏觀地指出，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來(lái)源之一，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達(dá)2000多億元。如果未來(lái)3年政府預(yù)算衛(wèi)生支出維持在8500億元，那么政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助即便有所增加，也是杯水車薪。
“取消‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，那么公立醫(yī)院2000多億元的收入損失從哪里能補(bǔ)回來(lái)？因此，想通過(guò)政府補(bǔ)貼來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院取消加成后的損失看起來(lái)就是一個(gè)畫餅。”顧昕毫不客氣地指出，“如果新醫(yī)改損害了醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)有利益，那么這樣的改革一定會(huì)‘基本不成功’。”
藥事服務(wù)費(fèi)的謎題
在取消藥品加成之后的三種補(bǔ)償途徑中，加收藥事服務(wù)費(fèi)遭到了最大的詬病。
按照衛(wèi)生部的解釋，藥事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供診療服務(wù)時(shí)，就向患者提供的合理、安全用藥方案，加收的一項(xiàng)費(fèi)用，也包括藥品在用于患者前的運(yùn)輸儲(chǔ)存等物耗成本。
中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)朱長(zhǎng)浩并不看好收取藥事服務(wù)費(fèi)這一方法。他認(rèn)為，針對(duì)眾多品類的藥品，生產(chǎn)工藝、流通方式和儲(chǔ)備條件各不相同，藥事費(fèi)的比例標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定首先就是個(gè)難題。
藥事服務(wù)費(fèi)在衛(wèi)生部看來(lái)還具有調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的作用，然而這樣的表述也沒有獲得醫(yī)院的響應(yīng)。
醫(yī)院管理者對(duì)藥事費(fèi)的收取表現(xiàn)出謹(jǐn)慎、旁觀的態(tài)度。廣州某公立醫(yī)院院長(zhǎng)告訴記者，有關(guān)部門在制定政策時(shí)，一定要考慮到醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院如果不能實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展，即使藥價(jià)降了下來(lái)，但醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)下降了，百姓也難得到真正的實(shí)惠。
石應(yīng)康也表達(dá)了自己的擔(dān)憂：“如果取消藥品加成之后，又通過(guò)收取藥事服務(wù)費(fèi)來(lái)補(bǔ)償，這個(gè)費(fèi)用又以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)收取呢，而且加收藥事服務(wù)費(fèi)這樣的做法，很容易又把醫(yī)務(wù)人員和老百姓對(duì)立起來(lái)，加劇醫(yī)患矛盾。”
北京市某三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人也表示，如果藥事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)生每開出一張?zhí)幏奖阆蚧颊呤杖∫欢ǖ馁M(fèi)用，那么這便會(huì)使醫(yī)院中的醫(yī)生出于某種考慮，將本可以寫在一張?zhí)幏缴系乃幤贩謩e開在幾張?zhí)幏缴希虼宋磥?lái)極有可能出現(xiàn)一個(gè)科室只能開一種類型藥品的現(xiàn)象。他認(rèn)為這種做法將帶來(lái)醫(yī)患矛盾的激化。取消藥品加成，似乎成為了新醫(yī)改最為鮮明的印記。 在年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在對(duì)新醫(yī)改做闡述時(shí)指出，公立醫(yī)院改革將推行取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入來(lái)解決。
補(bǔ)償路徑仍缺路線圖
對(duì)于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)取消藥品加成的補(bǔ)償，在相關(guān)人士看來(lái)也是“鏡花水月”。 石應(yīng)康這樣告訴記者說(shuō)，“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，就會(huì)涉及到價(jià)格聽證，是很難實(shí)現(xiàn)的。”
公立醫(yī)院將如何實(shí)現(xiàn)取消藥品加成？如果政府投入，政府是否具備這樣的財(cái)力，如果是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收取藥事服務(wù)費(fèi)，又如何實(shí)施？對(duì)于衛(wèi)生部來(lái)說(shuō)，這些問(wèn)題仍舊高懸。
2月5日，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在2009年全國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督工作會(huì)議上談到公立醫(yī)院改革時(shí)表示，改革的重點(diǎn)是“醫(yī)藥分家”，實(shí)行藥品零差率，而何時(shí)開始取消藥品加成，取消到何種程度，目前仍是相關(guān)部門沒有解決的問(wèn)題。
馬曉偉表示，相關(guān)部門仍不能有效解決取消藥品加成的問(wèn)題。對(duì)于將作為補(bǔ)充由于取消藥品加成帶來(lái)的虧損而出現(xiàn)的藥事服務(wù)費(fèi)，他表示究竟一張?zhí)幏揭杖《嗌儋M(fèi)用，仍需要進(jìn)一步討論。
社區(qū)零差率難達(dá)醫(yī)藥分開
對(duì)于取消藥品加成而言，在大醫(yī)院中未曾有過(guò)相應(yīng)的實(shí)踐探索，然而近年來(lái)社區(qū)零差率的實(shí)踐，可以讓我們看到，取消藥品加成的舉措是無(wú)法觸摸到醫(yī)藥分開的“標(biāo)靶”的。
社區(qū)藥品零差率早在2006 年12 月25日 ，北京市便率先在18 個(gè)區(qū)( 縣) 的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部執(zhí)行藥品“零差率”銷售。
為了配合藥品“零差率”舉措的順利實(shí)施，北京市政府實(shí)行了收支兩條線和補(bǔ)償差價(jià)的配套措施。例如，作為最早實(shí)施收支兩條線的試點(diǎn)區(qū)—東城區(qū)，該區(qū)不設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 其下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心
統(tǒng)一管理，各站的醫(yī)療、藥品等收入全部上繳區(qū)財(cái)政專戶，支出全部納入部門預(yù)算管理，工作人員的待遇由政府予以保障。其余的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并未實(shí)行收支兩條線, 只是對(duì)藥品的收入按照15%進(jìn)行補(bǔ)償。到目前為止，收支兩條線已基本覆蓋北京市所有的區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
藥品零差率及其配套措施作為北京市確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，著力緩解和逐步解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題而采取的改革舉措，其目標(biāo)是降低基本藥品的價(jià)格，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥，吸引患者“小病去社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”。
根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2007年，經(jīng)過(guò)北京市政府對(duì)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本用藥目錄》中的通用名藥品進(jìn)行政府面向生產(chǎn)企業(yè)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)之后，藥品的價(jià)格明顯降低，比2006 年北京市內(nèi)8 個(gè)區(qū)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)降低了25%，比醫(yī)院零售價(jià)降低了42%。而且，目錄范圍內(nèi)的藥品都是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的常用藥品，占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品品種的80%~90%。
和北京一樣，上海市松江區(qū)作為全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，于2007年11月在全區(qū)開始實(shí)施基本藥物價(jià)格零差率和收支兩條線。納入價(jià)格零差率范疇的藥品都是上海市醫(yī)保甲類支付，共計(jì)338種、601個(gè)品規(guī)，能有效治療群眾常見病、多發(fā)病、慢性病的常用藥物。
據(jù)松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科主任陳堅(jiān)介紹，該區(qū)推行藥物價(jià)格零差率，其出發(fā)點(diǎn)也是通過(guò)降低藥品價(jià)格，實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，切斷醫(yī)院運(yùn)行與藥品銷售的利益聯(lián)系。
身為二甲的松江區(qū)中心醫(yī)院從2007年11月1日開始，便推出了凡在該院門診就診或住院治療的就醫(yī)人員可享受基本藥物“零差率”的優(yōu)惠政策。該院目前所使用的零差率藥物品種數(shù)為228種。
一張?zhí)幏狡骄鶞p少1.65元
據(jù)陳堅(jiān)介紹，在實(shí)施基本藥物零差率前，處方中使用基本藥物的品種數(shù)為179種，平均每張?zhí)幏街惺褂没舅幬锏乃幤穫€(gè)數(shù)為1.57個(gè)。而實(shí)施基本藥物零差率后零差率藥物的品種數(shù)為195種，增加了16種，增加了8.93%；平均每張?zhí)幏街惺褂昧悴盥仕幬锏乃幤穫€(gè)數(shù)為1.64個(gè)，增加了4.46%。
實(shí)施零差率這項(xiàng)舉措后的6個(gè)月內(nèi)，醫(yī)院門診藥品優(yōu)惠金額共計(jì)787521元，平均每月優(yōu)惠金額131254元，門診均次優(yōu)惠金額4.73元。實(shí)施基本藥物零差率后平均每張?zhí)幏降牧悴盥仕幬镉盟幗痤~為 26.94元，比實(shí)施前平均減少了1.65元，平均下降了5.77%；零差率藥物的處方金額構(gòu)成比為11.71%，平均下降了1.28%。“這表明在實(shí)施基本藥物零差率后，隨著零差率基本藥物使用品種的增加，對(duì)降低老百姓的藥費(fèi)是有一定效果的。”陳堅(jiān)說(shuō)。
為了了解藥品“零差率”政策對(duì)處方藥品費(fèi)用的影響，北京大學(xué)光華管理學(xué)院中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心厲李博士等人也曾對(duì)北京市東城區(qū)和西城區(qū)在2006年4月—2007年5月間的實(shí)施情況做過(guò)一次調(diào)查統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，藥品“零差
率”政策在其他影響因素不變的情況下能使單次處方的藥品費(fèi)用下降25.70%，其中其他影響因素包括、處方中藥品個(gè)數(shù)和“零差率”藥品的個(gè)數(shù)?；谏鲜鼋Y(jié)果，厲李對(duì)此的結(jié)論為，實(shí)行該政策會(huì)減輕患者的藥品處方費(fèi)用。取消藥品加成，似乎成為了新醫(yī)改最為鮮明的印記。 在年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在對(duì)新醫(yī)改做闡述時(shí)指出，公立醫(yī)院改革將推行取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入來(lái)解決。
效果或打折扣
目前，盡管零差率政策對(duì)于老百姓的優(yōu)惠效果已經(jīng)被體現(xiàn)出來(lái)，但是在陳堅(jiān)看來(lái)，零差率藥品收入占醫(yī)院全部藥品收入比例平均每月僅為12.97%，而且零差率基本藥物的品種也僅約占醫(yī)院全部藥物品種的18%左右，零差率基本藥物的品種數(shù)量還不能滿足治療疾病對(duì)各種藥物需求的日益增加。
陳堅(jiān)在統(tǒng)計(jì)藥品處方時(shí)還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施該舉措后的6個(gè)月內(nèi)，零差率藥品占全部藥品收入的比例逐月下降，從第一個(gè)月的15.36%下降到第六個(gè)月的10.94%。他認(rèn)為，導(dǎo)致此種現(xiàn)象的主要原因是非零差率藥物的增加，既與零差率藥物因品種有限無(wú)法滿足老百姓的需求相關(guān)，也與醫(yī)務(wù)人員使用高價(jià)藥不無(wú)關(guān)系。
同樣，記者在厲李等人的調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，在其他影響因素不變的條件下，北京市東城區(qū)民安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的次均處方藥品費(fèi)用并未下降，反而由之前的89.85元上升到94.12元。
“雖然零差率政策確實(shí)為老百姓帶了實(shí)惠，但是，要想通過(guò)藥品零差率達(dá)到徹底切斷醫(yī)院與藥品的利益關(guān)系的效果，其效果將大打折扣。”天津市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)會(huì)理事杜學(xué)耕教授對(duì)此表示，藥品問(wèn)題僅是造成看病貴、看病難的其中一個(gè)問(wèn)題，如果醫(yī)療衛(wèi)生體制中的醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療資源合理分配及人員薪酬機(jī)制沒有得到理順，醫(yī)藥分開的問(wèn)題就得不到有效解決。
杜學(xué)耕說(shuō)，目前，沒有哪家醫(yī)院不是自籌資金來(lái)發(fā)展醫(yī)院，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大、醫(yī)療環(huán)境和治療水平的不斷提升，醫(yī)院負(fù)債也日益增加。最終，醫(yī)院的負(fù)擔(dān)還是被轉(zhuǎn)移至患者身上。
“更為關(guān)鍵的是，處方權(quán)在醫(yī)生手上，即使有足夠的財(cái)力使得藥品零差率政策在三甲醫(yī)院順利實(shí)施，能夠切斷醫(yī)院與藥品的利益關(guān)系，也難以切斷醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系。”杜學(xué)耕表示。
而在華中科技大學(xué)統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)院姚嵐教授看來(lái)，藥品零差率難以在大型醫(yī)院實(shí)施的一個(gè)重要原因還在于，藥品零差率的問(wèn)題不僅涉及到醫(yī)院財(cái)力投入的問(wèn)題，還涉及到生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通環(huán)節(jié)的利益問(wèn)題，這些都將使大醫(yī)院取消藥品加價(jià)難上加難。
“醫(yī)藥分開”的真正路徑
取消藥品加成無(wú)益醫(yī)藥分開通過(guò)取消藥品加成的改革，是否真能夠達(dá)至醫(yī)藥分開的“大同世界”呢？
說(shuō)及“醫(yī)藥分開”，就不得不提“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)多年來(lái)備受詬病的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制。過(guò)去為了彌補(bǔ)財(cái)政撥款不足，同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)藥品加價(jià)出售的規(guī)定。藥品加價(jià)出售逐漸形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。
衛(wèi)生部早在上世紀(jì)90年代，就曾針對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)行為的影響等問(wèn)題，做過(guò)系統(tǒng)深入的研究。正是從那時(shí)開始，“醫(yī)藥分開”成為醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的熱點(diǎn)話題之一，政府也制定了不少相關(guān)政策促使醫(yī)藥分開，一些城市甚至進(jìn)行了試點(diǎn)改革，但是執(zhí)行情況并不盡如人意。
對(duì)于取消藥品加成是否能切斷醫(yī)和藥的利益鏈，多數(shù)專家都認(rèn)為這無(wú)異于緣木求魚。九州通集團(tuán)副總經(jīng)理牛正乾表示，以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題包含兩層含義，一是以藥補(bǔ)醫(yī)院，二是以藥補(bǔ)醫(yī)生。以藥補(bǔ)醫(yī)院的15%并不是藥價(jià)虛高的原因，以藥補(bǔ)醫(yī)生才恰恰是問(wèn)題的癥結(jié)，如果以藥補(bǔ)醫(yī)生的問(wèn)題解決不了，大處方和多開藥等問(wèn)題是不可能解決的。
北京大學(xué)教授劉國(guó)恩認(rèn)為，取消藥品加成無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的目的。他舉例說(shuō)，如果把現(xiàn)在醫(yī)院里面開大處方的現(xiàn)象比喻成一個(gè)人生病發(fā)燒了，用把藥品加成砍掉的辦法來(lái)解決以藥養(yǎng)醫(yī)，相當(dāng)于用冰敷，甚至是扔到冰箱里面來(lái)解決發(fā)燒。這種極端的處理或許能夠看到一點(diǎn)效果，但溫度降下來(lái)病人也許就死了。
“以藥補(bǔ)醫(yī)院的問(wèn)題表面上通過(guò)15%的加成取消就可解決，而以藥補(bǔ)醫(yī)生的問(wèn)題如果沒有解決的話，永遠(yuǎn)不可能解決大處方的問(wèn)題和多開藥的問(wèn)題，醫(yī)藥分開也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)。”牛正乾毫不隱諱地表達(dá)道。
廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波也表示，醫(yī)生收取的回扣其實(shí)不在這15%的加成中，而是來(lái)自銷售環(huán)節(jié)中的利潤(rùn)空間。
一位專家指出，對(duì)于醫(yī)院本身而言，從藥品身上它所獲得是%-15%順價(jià)銷售利潤(rùn)，但是在%-15%背后卻是70%-150%甚至更多的灰色交易暴利。雖然現(xiàn)在大多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院實(shí)行了藥品的集中采購(gòu)，但也并不意味著療效好和價(jià)格便宜的藥就會(huì)被使用。同一療效的藥，用哪一種、用多少，就掌握在醫(yī)院的某些采購(gòu)人員和開藥的醫(yī)生手中，這與醫(yī)藥代表的公關(guān)又有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。這些公關(guān)費(fèi)用加在一起，再加上醫(yī)藥代理商的代理費(fèi)用，最后全部體現(xiàn)在醫(yī)院藥品的價(jià)格上面。
如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開？
不少醫(yī)療界人士認(rèn)為，要解決以藥養(yǎng)醫(yī)的“頑疾”，僅靠取消藥品加成還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，取消加成涉及諸多方面的利益，根本上還需要建立保障機(jī)制。
北京大學(xué)教授顧昕指出，對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院取消藥品加成之后，假如這些醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)維持不變的話，他們的藥費(fèi)會(huì)降低15%。但是，病人的醫(yī)藥費(fèi)帳單中不僅會(huì)新增一項(xiàng)藥事服務(wù)費(fèi)，而且各種醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)會(huì)上漲。
在他看來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的真正處方在于全民醫(yī)保。“以藥 養(yǎng)醫(yī)”能否取消，乃至公立醫(yī)院 能否改革，歸根結(jié)底取決于全民 醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)療保障水平的提 高。沒有醫(yī)保埋單，單方面取消 “以藥養(yǎng)醫(yī)”，對(duì)于老百姓來(lái) 說(shuō)，是換湯不換藥。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，則是堤內(nèi)損失無(wú)處補(bǔ)。
牛正乾則表示，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，關(guān)鍵是要給老百姓三 個(gè)自由選擇權(quán)，形成三個(gè)競(jìng)爭(zhēng)體 系。 第一，老百姓就醫(yī)的自由 選擇權(quán)，而不是強(qiáng)制規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)。就醫(yī)的自由選擇權(quán)怎 么才能實(shí)現(xiàn)？老百姓就醫(yī)自由權(quán) 實(shí)現(xiàn)的大前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正實(shí) 現(xiàn)管辦分離，醫(yī)生成為自由職業(yè) 者，院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人，政府 成為獨(dú)立的監(jiān)管者，這樣醫(yī)生和 醫(yī)院的積極性就能夠調(diào)動(dòng)，醫(yī)院 跟醫(yī)院之間自然就形成了一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)格局。 第二，給老百姓選擇醫(yī)療保 障的自由選擇權(quán)，讓醫(yī)療保障體系也形成多元的醫(yī)療保障格局。
醫(yī)療保障也需要實(shí)現(xiàn)管辦分離，社保部門委托一個(gè)第三方來(lái)管理，老百姓具備了醫(yī)療保障的自由選擇權(quán)以后，醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間就能形成競(jìng)爭(zhēng)，讓老百姓選擇投小錢保大服務(wù)，少投錢保更多的服務(wù)。
第三，給老百姓選擇藥品的自由選擇權(quán)，讓藥品供給體系包括醫(yī)院的藥品零售體系形成一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)格局。怎么才能形成這個(gè)格局呢？應(yīng)在管辦分離的大前提下對(duì)社會(huì)資本全面放開醫(yī)療市場(chǎng)，之后民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院和公立醫(yī)院形成劇烈競(jìng)爭(zhēng)，劇烈競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果會(huì)是有很多醫(yī)院自愿實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分開。在這個(gè)自由競(jìng)爭(zhēng)的體系下，大夫就不會(huì)拿什么回扣，會(huì)自動(dòng)開性價(jià)比好的藥品。藥品企業(yè)之間自然競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是藥價(jià)自然降下來(lái)，物美價(jià)廉的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)會(huì)真正發(fā)揮作用。
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