醫(yī)改辦解讀大病醫(yī)保的醫(yī)療政策

　　大病醫(yī)保是基本醫(yī)保的拓展和延伸

　　按政府要求量身訂做

　　談到“大病醫(yī)保”這一惠民新政，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)指出，大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保是一個(gè)體系的內(nèi)容。大病醫(yī)保是基本醫(yī)保的拓展和延伸，它不是另外一個(gè)新的保險(xiǎn)體系。

　　徐善長(zhǎng)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)保是主體，商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)是輔助，醫(yī)療救助來(lái)兜底。大病保險(xiǎn)是根據(jù)政府要求量身訂做的一種特殊保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，與基本醫(yī)保的關(guān)系非常密切。在基本醫(yī)保里面，利用基本醫(yī)保基金來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保產(chǎn)品，提高了基本醫(yī)保的保障水平，是基本醫(yī)保有益的補(bǔ)充。

　　大病不按病種區(qū)分

　　以“災(zāi)難性醫(yī)療支出”為衡量標(biāo)準(zhǔn)

　　徐善長(zhǎng)指出，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中所講的大病，不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念。文件中沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定是否會(huì)因病致貧、返貧。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出，大于或者超過(guò)家庭一般消費(fèi)的40%，我們就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。換成國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，相當(dāng)于我們城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入和農(nóng)村居民的人均純收入。也就是說(shuō)，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就達(dá)到了我們大病所判定的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該給予這些城鄉(xiāng)居民合理的一些報(bào)銷(xiāo)和支出。

　　基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后

　　大病保險(xiǎn)再報(bào)銷(xiāo)50%

　　徐善長(zhǎng)表示，大病保險(xiǎn)將能給人民群眾帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的利益。

　　徐善長(zhǎng)說(shuō)，我們現(xiàn)在的基本醫(yī)保主要有三種保險(xiǎn)制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。政策范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例逐年提高，達(dá)到了70%，但是實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例大概在50%左右，新的政策實(shí)施后，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)以后，大病保險(xiǎn)將再給予50%的報(bào)銷(xiāo)，從而進(jìn)一步解決老百姓的大病費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

　　大病保險(xiǎn)亮點(diǎn)：

　　報(bào)銷(xiāo)范圍可超出基本醫(yī)保政策范圍

　　徐善長(zhǎng)表示，報(bào)銷(xiāo)范圍是這次大病保險(xiǎn)政策的亮點(diǎn)，也是一個(gè)創(chuàng)新和突破。城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和用藥種類(lèi)上，一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規(guī)定的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。

　　據(jù)徐善長(zhǎng)介紹，根據(jù)樣本數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，我國(guó)大病發(fā)生的概率大約千分之二到四左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保(合)人數(shù)測(cè)算，全國(guó)大概是200-400萬(wàn)人左右。

　　大病保險(xiǎn)：政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作

　　徐善長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)指出，大病保險(xiǎn)有一個(gè)原則，就是政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。大病保險(xiǎn)是政府為解決人民群眾因病致貧、返貧問(wèn)題，更好地保障人人病有所醫(yī)而推出的又一項(xiàng)重大利民惠民舉措，在基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、基金籌集以及監(jiān)督管理等方面，政府都發(fā)揮著主導(dǎo)作用。所以，大病保險(xiǎn)不是一般的商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富和發(fā)展，是政府履職盡責(zé)，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的具體體現(xiàn)。專(zhuān)業(yè)運(yùn)作，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的形式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。

　　大病保險(xiǎn)有望“一站式及時(shí)結(jié)算”

　　徐善長(zhǎng)表示，現(xiàn)在政府辦的社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該說(shuō)是密切合作的關(guān)系。在各地已經(jīng)探索實(shí)踐的一些地方，兩種保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上都是在合署辦公。因?yàn)榛颊甙l(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用以后，首先由基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，這樣的信息大病保險(xiǎn)及時(shí)掌握以后，才在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高報(bào)銷(xiāo)水平。我們希望形成合力，更希望大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保一樣，能夠做到一站式的及時(shí)結(jié)算，方便廣大群眾的就醫(yī)。

　　明確“保本微利”原則

　　嚴(yán)控商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率

　　關(guān)于如何解決醫(yī)保作為公共產(chǎn)品的屬性與商業(yè)機(jī)構(gòu)營(yíng)利性屬性之間的矛盾，徐善長(zhǎng)表示，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要遵循“收支平衡，保本微利”的原則。同時(shí)，“合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率”。因此，財(cái)政部門(mén)正在積極制訂對(duì)利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)資金管理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)也在制定相關(guān)辦法，對(duì)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、資金管理、風(fēng)險(xiǎn)管控等進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，切實(shí)將保本微利的原則落實(shí)到大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)實(shí)踐中。有關(guān)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審查和監(jiān)督措施將陸續(xù)出臺(tái)。

　　大病保險(xiǎn)未設(shè)定全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

　　地方政府結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施方案

　　徐善長(zhǎng)解釋說(shuō)，這次出臺(tái)的大病保險(xiǎn)文件，是一個(gè)原則性的指導(dǎo)文件，在許多方面沒(méi)有設(shè)定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例，比如，籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用等的界定，都由地方政府來(lái)確定。這是因?yàn)?，各地?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平等都不一樣。因此，要求各地在國(guó)家確定的原則下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，因地制宜，制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體實(shí)施方案。

　　為了把好事辦好，文件要求已經(jīng)試點(diǎn)的省份要進(jìn)一步完善政策，擴(kuò)大范圍;尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要選擇幾個(gè)地市開(kāi)展這方面的試點(diǎn)。試點(diǎn)過(guò)程中，一方面是完善政策，一方面是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題怎樣有針對(duì)性的解決問(wèn)題。大病保險(xiǎn)政策出來(lái)以后，地方有很多已經(jīng)開(kāi)展這方面試點(diǎn)的，要做好和大病保險(xiǎn)政策的有效銜接。

　　四大政策應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

　　嚴(yán)防醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲

　　徐善長(zhǎng)指出，必須看到，由于各地情況差異性很大，而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測(cè)算，大病保險(xiǎn)真正運(yùn)行起來(lái)還會(huì)面臨一些風(fēng)險(xiǎn)。主要是醫(yī)療費(fèi)用有可能大幅上漲，導(dǎo)致大病發(fā)生概率、費(fèi)用水平都出現(xiàn)變化，使大病保險(xiǎn)收不抵支、難以為繼。醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因主要有三類(lèi)：一是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的正常增長(zhǎng);二是釋放了過(guò)去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求，對(duì)此也要客觀看待;三是誘發(fā)不合理就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療。

　　徐善長(zhǎng)表示，針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，政府已經(jīng)制定了相應(yīng)政策應(yīng)對(duì)：1、國(guó)家出臺(tái)的指導(dǎo)性意見(jiàn)，能量化的指標(biāo)盡可能具體、明確，目前難以量化或看不準(zhǔn)的，提原則要求，由各省組織，穩(wěn)妥起步，試點(diǎn)先行，結(jié)合實(shí)際合理測(cè)算病確定籌資和保障水平，給各地具體操作和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)留有空間。2、中央有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。3、在大病保險(xiǎn)工作推進(jìn)中，須同步加快公立醫(yī)院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為和風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制。4、不斷完善政策，提高統(tǒng)籌層次，減少波動(dòng)性，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　新聞頻道小編溫馨提示：大病保險(xiǎn)不是一般的商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)是基本醫(yī)療保障制度的豐富和發(fā)展，是政府履職盡責(zé)，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的具體體現(xiàn)。

（編輯：樊雪嬌）