兒童用藥沒(méi)有合適規(guī)格成安全隱患(圖)

　　在臨床研究中，兒童通常不作為觀察對(duì)象，所以，藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)中往往缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。同時(shí)，在臨床使用中，兒童用藥劑量大多是以成人劑量為基礎(chǔ)，結(jié)合兒童的體重、體表面積及年齡等換算而來(lái)，這給兒童用藥安全帶來(lái)了威脅

　　兒童用藥市場(chǎng)存在品種少、規(guī)格少、劑型少、不能滿足臨床需要等現(xiàn)狀已是不新的話題。這一方面是由于兒童特殊的生理機(jī)制造成。由于兒童機(jī)體發(fā)育尚未成熟，藥物在體內(nèi)代謝有其特殊性和復(fù)雜性，致使一些藥品不適用于12歲以下兒童。另外，還存在一些外在因素促使兒童用藥受“冷落”。

　　特別是受美國(guó)強(qiáng)生公司兒童藥召回門(mén)事件的影響，兒童用藥安全問(wèn)題再次被推到風(fēng)口浪尖。據(jù)第五次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)0~14歲人口總數(shù)約為29650萬(wàn)人，兒童的患病率平均在12.33％左右。但在我國(guó)市場(chǎng)上供應(yīng)的3500多種藥物制劑中，兒童用藥品種不足成人用藥品種的5％；一般綜合性大醫(yī)院的兒科用藥也低于5%。而且適合兒童用的規(guī)格寥寥。筆者以廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院作為調(diào)研樣本，通過(guò)對(duì)其門(mén)診調(diào)配藥物的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，未能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的處方，這給患兒家屬帶來(lái)使用不便的同時(shí)，也存在一定的安全隱患。

　　不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥占七成

　　越秀區(qū)兒童醫(yī)院共有口服藥物138種，其中不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的有97種，占全部用藥品種數(shù)的70%。在藥物使用中，除了有量器量取的液體藥劑以及說(shuō)明書(shū)規(guī)定不能拆分的緩釋劑、腸溶劑外，其他藥物都有不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況。大部分藥物說(shuō)明書(shū)有相關(guān)的兒童用法用量，也有的說(shuō)明較為含糊，如“兒童減量”等，而富馬酸酮替芬及硫酸沙丁胺醇則缺乏相關(guān)內(nèi)容。

　　該院2009年藥物使用前20位品種包括有：利巴韋林片/沖劑、雙撲偽麻片、?；撬釠_劑、富馬酸酮替芬片、鹽酸丙卡特羅片、復(fù)方鋅布沖劑、硫酸沙丁胺醇片、鹽酸異丙嗪片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、愈美片、頭孢羥氨芐片/沖劑、氯雷他定片、桃金娘油腸溶膠囊、頭孢克洛干混懸劑/片、阿奇霉素沖劑/片、鹽酸氨溴索口服液、頭孢丙烯顆粒、乙酰半胱氨酸顆粒、氨茶堿片、鹽酸克林霉素棕櫚酸酯片/沖劑，不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的比例占95%，其中唯一按生產(chǎn)規(guī)格用藥的桃金娘油腸溶膠囊的說(shuō)明書(shū)規(guī)定，必須整粒吞服。

　　隨機(jī)抽查處方10000張，年齡范圍在38天～15歲之間，統(tǒng)計(jì)各年齡段人數(shù)及沒(méi)能按生產(chǎn)規(guī)格用藥情況見(jiàn)下表。

　　原因分析

　　越秀區(qū)兒童醫(yī)院接診的病人以呼吸道感染、胃腸道疾病及各種過(guò)敏性疾病為主，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，患兒比較集中在6歲以下，占了患兒總?cè)藬?shù)的85%，而該年齡段的患兒沒(méi)能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的比例占了七成以上，而且隨著年齡的下降不按生產(chǎn)規(guī)格用藥的比例不斷攀升。

　　兒童用藥一般以藥品說(shuō)明書(shū)、兒科藥物手冊(cè)等為依據(jù)，醫(yī)生根據(jù)患兒的年齡、體重、疾病的嚴(yán)重程度，采取不同的治療手段（口服、肌注、靜脈注射、物理治療）與不同的藥物劑量治療疾病。

　　例如，病毒性感染是嬰幼兒發(fā)病的主要原因，利巴韋林是該類(lèi)疾病的首選藥物，兒童用量為10～15mg/kg/天，分3～4次服用，顆粒劑規(guī)格為50mg/包，片劑規(guī)格為100mg/片。體重為10kg的患兒，可以按規(guī)格服用顆粒劑一天3次，每次1包；但是如果患兒的體重小于10kg，按照小兒用量則不能服用整包藥物；體重為20kg患兒服用片劑一天3次，每次1片，體重小于20kg的患兒服用片劑，按小兒用量也不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥。

　　鹽酸丙卡特羅臨床常用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等疾病，有舒張支氣管平滑肌及一定的抗過(guò)敏和促進(jìn)呼吸道纖毛作用。該藥25ｕg/片，說(shuō)明書(shū)注明6歲以上兒童一次1片，一日2次，因此，6歲以下兒童則要依據(jù)年齡和體重服用二分之一、三分之一或四分之一片。

　　檢索越秀區(qū)兒童醫(yī)院處方的前20位口服藥物自2000年以來(lái)在各類(lèi)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，在18種藥品中，有6種無(wú)文獻(xiàn)的應(yīng)用（雙撲偽麻片、牛磺酸顆粒、鹽酸異丙嗪片、愈美片、頭孢丙烯顆粒、鹽酸克林霉素棕櫚酸酯片）；基本按網(wǎng)上說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)臨床應(yīng)用的只有5種（利巴韋林顆粒、頭孢羥氨芐顆粒劑、氯雷他定片、頭孢克洛干混懸劑、氨茶堿片）；有2種無(wú)用量說(shuō)明（富馬酸酮替芬片、硫酸沙丁胺醇片）；有5種未完全按網(wǎng)上說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)臨床應(yīng)用。但有文獻(xiàn)記載用量的12種藥品，都會(huì)出現(xiàn)不按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況，且患兒年齡越小，出現(xiàn)的機(jī)會(huì)越多；無(wú)文獻(xiàn)記載用量的，除雙撲偽麻片外，其余5種是按說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)，也不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥。由此可見(jiàn)，不按生產(chǎn)規(guī)格用藥是兒科臨床的一種普遍現(xiàn)象。

　　問(wèn)題及建議

　　在藥物臨床研究中，兒童通常不作為觀察對(duì)象而被排除在試驗(yàn)之外，所以，藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)中往往缺少兒童用藥的安全性及有效性方面的資料。在臨床使用中，兒童用藥劑量大多是以成人劑量為基礎(chǔ)結(jié)合兒童的體重、體表面積及年齡等換算而來(lái)。在實(shí)際工作中，還將成人規(guī)格的糖衣片、膠囊等研碎后分給患兒服用，這種做法既影響了藥物的吸收、利用，用量也不確切，而且易因用藥過(guò)量而引起藥品不良反應(yīng)。

　　據(jù)報(bào)道，約50%～75%的兒科用藥物沒(méi)有經(jīng)充分的試驗(yàn)研究可供嬰兒和兒童使用。當(dāng)藥物未經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可供嬰兒和兒童使用時(shí)，通常不可能得到可供兒科病人使用的合適劑型。兒科病人缺乏合適的治療藥物是目前國(guó)內(nèi)外普遍存在的問(wèn)題。

　　有人曾對(duì)手工分劈藥品的準(zhǔn)確性進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果有半數(shù)以上偏離目標(biāo)重量的10%，另外，兒科病人的個(gè)體之間的給藥劑量差異可達(dá)50倍。

　　兒科專(zhuān)科醫(yī)院大部分患者為嬰幼兒，機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)不一，用藥要求個(gè)體化，劑量差異化比較精細(xì)，醫(yī)生常要求將一片藥分為若干等份給患兒服用。由于破壞了藥片的保護(hù)層，若長(zhǎng)時(shí)間置于空氣中，容易受潮、遇光而氧化，藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，質(zhì)量改變，療效明顯下降。用量很難掌握，達(dá)不到預(yù)期療效。

　　不按生產(chǎn)規(guī)格用藥確實(shí)給患兒服藥帶來(lái)一些不安全因素。首先，因?yàn)椴鸱质顾幬锓€(wěn)定性下降，例如阿莫西林克拉維酸鉀分散片，克拉維酸鉀的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，受潮或受熱都能加速它們降解，因此，需遮光、密封，在涼暗干燥處保存。不按生產(chǎn)規(guī)格用藥，剩余的藥物因藥物儲(chǔ)藏條件的改變而變質(zhì)。同樣的問(wèn)題還出現(xiàn)在顆粒劑中，拆包后的藥物極易吸潮變質(zhì)，如乙酰半胱氨酸顆粒等。其次，藥物份量難以準(zhǔn)確掌握，如氨茶堿片，20公斤（6歲左右）以下患兒不能整片服用，氨茶堿治療窗口較窄，有效劑量與中毒劑量非常接近，給藥劑量不準(zhǔn)確容易發(fā)生中毒，也有家長(zhǎng)反映，剩余的藥物第2天都發(fā)黃了。另外，不時(shí)也有家長(zhǎng)因不理解份量數(shù)或沒(méi)有注意服藥指示而超量給藥的情況發(fā)生。

　　針對(duì)不按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況，建議衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)等部門(mén)應(yīng)進(jìn)行調(diào)研，給出臨床及生產(chǎn)指引，如發(fā)現(xiàn)有不能按生產(chǎn)規(guī)格用藥的情況，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局應(yīng)要求生產(chǎn)廠家提供相應(yīng)的生產(chǎn)規(guī)格。比如阿莫西林克拉維酸鉀分散片，臨床實(shí)際中常用到0.5片，復(fù)方鋅布顆粒劑常用到1/2包，并且在其說(shuō)明書(shū)中已明確有該劑量使用。

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