?心臟性猝死：道高一尺魔高一丈

盡管室性快速性心律失常的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)及消融治療近年來(lái)已取得突破性進(jìn)展，但心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)的發(fā)病率仍在全球范圍持續(xù)增長(zhǎng)，成為世界各國(guó)面臨的共同的健康問(wèn)題。正像著名心臟病學(xué)家DP.Zipes所言：當(dāng)今缺血性心臟病相關(guān)的死亡率正在降低，但沒(méi)有看到SCD相同的變化趨勢(shì)，更嚴(yán)重的是，大多數(shù)SCD發(fā)生在既往無(wú)心臟病史的人群。

一、SCD的"百慕大三角"

有學(xué)者將SCD發(fā)生的三大基質(zhì)稱(chēng)為"百慕大三角"。

首要基質(zhì)是器質(zhì)性心臟病，包括冠心病、高血壓心臟病、肥厚型心肌病、心力衰竭等，屬于SCD的高危疾病。以冠心病為例，70%的SCD者伴有冠心病。此外，器質(zhì)性心臟病患者一旦發(fā)生心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于30%～40%時(shí)，SCD發(fā)生率將急劇增加，成為ICD一級(jí)預(yù)防的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。

另一基質(zhì)為心電異常，包括多種心電疾病和心電異常。其中遺傳性長(zhǎng)QT綜合征(包括藥物獲得性)、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多型性室性心動(dòng)過(guò)速、早復(fù)極綜合征和特發(fā)性心室顫動(dòng)(室顫)是引發(fā)SCD最重要的原發(fā)性心電疾病。此外，存在的心電異常也是SCD的發(fā)生基質(zhì)，包括各種除極和復(fù)極異常：QRS碎裂波、QTc延長(zhǎng)、Tp-Te間期延長(zhǎng)、T波電交替等。

第三個(gè)基質(zhì)為體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定。最重要的是自主神經(jīng)的不平衡，包括交感神經(jīng)過(guò)度激活和迷走神經(jīng)功能低下與障礙，其長(zhǎng)期存在時(shí)將成為SCD的發(fā)生基質(zhì)，一過(guò)性出現(xiàn)時(shí)則成為SCD發(fā)生的觸發(fā)因素。其次是電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。臨床低鉀血癥的實(shí)際發(fā)生率超出了一般的想像，20%～30%的住院患者存在低鉀血癥，服用襻利尿劑者其發(fā)生率又增加10%，而在成功電復(fù)律的患者中，50%存在低鉀血癥。

SCD的上述三大基質(zhì)可組成一個(gè)等邊三角形，患者存在一種基質(zhì)時(shí)則為SCD的高危者，存在的基質(zhì)越多，發(fā)生SCD的概率越高。

二、SCD流行病學(xué)的特征

1.SCD高危人群的識(shí)別

在歐美國(guó)家，≥35歲成人SCD的年發(fā)生率為0.1%～0.2%，而對(duì)SCD各亞組的回顧性分析表明，40%的SCD患者生前就已發(fā)現(xiàn)SCD的高危因素，20%發(fā)生過(guò)心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛，10%有危險(xiǎn)性心律失常標(biāo)志，另10%存在心臟病及SCD危險(xiǎn)因素，這些患者生前已被醫(yī)學(xué)識(shí)別為SCD的高危者。而另有30%的SCD患者生前就醫(yī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)的疾病或臨床異常對(duì)SCD而言屬于非特異性指標(biāo)(感染、貧血、皮膚病等)，因而未受到醫(yī)學(xué)的SCD預(yù)警。還有約30%的SCD患者，SCD為其首發(fā)事件，生前根本未曾就醫(yī)。因此，約2/3的SCD患者，生前未被醫(yī)學(xué)識(shí)別為SCD的高危者。這說(shuō)明，當(dāng)今醫(yī)學(xué)對(duì)SCD的認(rèn)識(shí)十分膚淺，對(duì)于SCD高危者的預(yù)警能力很低，深入研究與提高任重而道遠(yuǎn)。

2.SCD流行病學(xué)的其他特征

年齡

SCD與年齡關(guān)系明顯，成人SCD的發(fā)生率隨年齡增加而增高，≥35歲的成人SCD發(fā)生率是<30歲人群的100倍。

性別

SCD受性別的影響明顯，心肌細(xì)胞的Ito電流與雄激素相關(guān)，這使Brguada綜合征患者的男/女性別比為10：1，這種性別差異也使Brguada綜合征成為東南亞地區(qū)中青年男性?xún)H次于交通事故的第二位死因。女性雌激素對(duì)生育期婦女發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有保護(hù)作用，故在青中年人群中，男性SCD的危險(xiǎn)是女性的4～7倍。此外，雌激素對(duì)生育期女性發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(Tdp)有保護(hù)作用，而絕經(jīng)期后，女性藥物獲得性Tdp的發(fā)生率是男性的3～5倍。

時(shí)間周期性

因體內(nèi)存在時(shí)間生物鐘，使不同時(shí)間通過(guò)生物鐘對(duì)SCD產(chǎn)生3種規(guī)律性影響。首先是日周期，即1d內(nèi)不同時(shí)間有著不同影響。將24h分成4個(gè)時(shí)間段時(shí)，晨起時(shí)間段(6：00–12：00)的SCD發(fā)生率最高。在周周期規(guī)律中，則以周一為全周SCD的高發(fā)時(shí)間。而在季周期中，冬天是SCD的高發(fā)季節(jié)。此外，心血管事件發(fā)生后，SCD的再發(fā)與時(shí)間不具線性關(guān)系，常在事件后1年中死亡人數(shù)最高。因此，針對(duì)SCD的時(shí)間依賴(lài)性也能制定不同的有效干預(yù)。

生活方式

Framingham研究證明，下列因素可增加SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：(1)吸煙：35～59歲的吸煙者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)每10年煙齡將增加2～3倍，吸煙也是冠心病的第一位危險(xiǎn)因素。(2)肥胖：體質(zhì)量的相對(duì)增加，使冠心病猝死呈線性增加，從39%增加到70%。冠心病總死亡率也隨體質(zhì)量的增加而增加。(3)體力活動(dòng)：低水平活動(dòng)與SCD無(wú)顯著關(guān)系，而較強(qiáng)體力的活動(dòng)能明顯增加SCD。一項(xiàng)研究表明，與低水平或不活動(dòng)相比，劇烈活動(dòng)發(fā)生SCD的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。

心臟病與SCD

就心臟病與SCD病因而言，冠心病伴發(fā)的SCD約占整體猝死的70%～75%，非缺血性心肌病伴發(fā)的SCD約占整體的10%～15%，心電疾病者的SCD約占SCD總數(shù)的5%～10%。

三、SCD領(lǐng)域的重大進(jìn)展

盡管人類(lèi)征服SCD的道路仍十分艱巨、曲折與漫長(zhǎng)，但應(yīng)客觀看到，近年來(lái)，這一努力已取得長(zhǎng)足進(jìn)展。

1.健康教育與生活方式的改變

世界各國(guó)都已意識(shí)到SCD這一公共健康問(wèn)題的嚴(yán)峻性。目前，針對(duì)各種不良的生活方式正進(jìn)行著各種健康教育，主要針對(duì)吸煙、缺乏體力活動(dòng)、過(guò)重或過(guò)度肥胖、過(guò)大的心理壓力、睡眠不良等。進(jìn)而出現(xiàn)了全社會(huì)戒煙、全民健身、全社會(huì)普及心肺復(fù)蘇方法和公眾自動(dòng)除顫器的使用培訓(xùn)等。這些舉措正在起到降低心血管病及SCD的作用。

2.發(fā)現(xiàn)并提出新的SCD高危疾病

近年來(lái)已先后發(fā)現(xiàn)并提出SCD新的高危疾病和高危因素。如對(duì)早復(fù)極綜合征的認(rèn)識(shí)，《新英格蘭雜志》2008年發(fā)表的文章還認(rèn)為特發(fā)性室顫患者伴發(fā)早復(fù)極波的比例高達(dá)31%～60%，提示兩者還在同一疾病范圍內(nèi)；但5年后，在2013年推出的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)中，已將兩者分別列為容易引發(fā)SCD的2種獨(dú)立的心電疾病，徹底改變了已存在80年的傳統(tǒng)觀念。過(guò)去認(rèn)為早復(fù)極波是一種正常變異，是良性心電圖改變，而目前認(rèn)為心電圖早復(fù)極波者與無(wú)早復(fù)極波者相比，SCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了3～10倍。

心房顫動(dòng)(房顫)是增加SCD新認(rèn)識(shí)的另一典型例子，過(guò)去認(rèn)為房顫比非房顫患者增加2倍的死亡率，其主要原因：(1)心外因素：房顫顯著增加卒中發(fā)生率，進(jìn)而增加死亡率；(2)心臟因素：房顫明顯增加伴有心血管病患者的死亡率。近幾年，在這些認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，美國(guó)社區(qū)人口的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在不伴器質(zhì)性心臟病的房顫人群中，房顫可增加3倍室顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，成為房顫增加死亡率新的重要原因。其與房顫時(shí)RR間期長(zhǎng)短不一，容易發(fā)生"短-長(zhǎng)-短"周期現(xiàn)象而誘發(fā)室顫有關(guān)，進(jìn)而提出了房顫-室顫-SCD這個(gè)新的疾病鏈。ICD的資料證實(shí)，需要ICD治療的惡性心律失常中，18%的室顫和3%的室性心動(dòng)過(guò)速(室速)的上游心律為房顫。

3.預(yù)警SCD的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)

近年來(lái)心臟無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)預(yù)警SCD的技術(shù)發(fā)展迅速，先后推出的新技術(shù)包括：T波電交替，竇性心律震蕩，心率減速率，連續(xù)心率減速率、Tp-Te間期等。有些新技術(shù)經(jīng)過(guò)大病例組的前瞻性研究做了驗(yàn)證，證實(shí)這些新技術(shù)預(yù)警結(jié)果與實(shí)際SCD的發(fā)生符合率高。新檢測(cè)技術(shù)不僅針對(duì)交感神經(jīng)活性增高，還針對(duì)迷走神經(jīng)功能的受損與障礙。至今，這些新指標(biāo)已用于SCD的防治中，例如T波電交替陽(yáng)性已成為ICD植入適應(yīng)證的參考條件。

4.降低SCD的藥物治療

盡管既往研究揭示：Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物長(zhǎng)期服用時(shí)可增加患者的死亡率或Tdp的發(fā)生，但近年來(lái)幾項(xiàng)研究先后證實(shí)β受體阻滯劑與胺碘酮可降低SCD。在一項(xiàng)β阻滯劑治療新近心肌梗死的薈萃分析中，經(jīng)24298例入選患者6年的治療隨訪評(píng)價(jià)，總死亡率可下降25%～40%，SCD減少了32%～50%。在PAT研究中，在心肌梗死5～7d的患者對(duì)比研究了胺碘酮與安慰劑的療效，結(jié)果胺碘酮比安慰劑明顯減少了總死亡率和心臟性死亡率，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.ICD及其他除顫裝置

發(fā)生SCD的最致命原因是室速與室顫，而能有效終止室速與室顫的ICD裝置于1980年成功植入人體。在ICD臨床應(yīng)用的35年中，大量循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果已經(jīng)證明，ICD能明顯降低SCD的發(fā)生，MADITⅡ研究的8年隨訪結(jié)果表明，與未植入ICD的患者相比，ICD降低了全因死亡率的34%(單腔ICD)和32%(雙腔ICD)。ICD近年來(lái)兩項(xiàng)新進(jìn)展包括：(1)皮下ICD：這一技術(shù)使ICD的植入更加無(wú)創(chuàng)和簡(jiǎn)單，使皮下ICD的治療更易實(shí)施和普遍應(yīng)用；(2)只發(fā)放單次電除顫治療的簡(jiǎn)易ICD問(wèn)世，這種ICD的體積更小、價(jià)格更低、更利于臨床廣泛應(yīng)用?？梢钥隙?，這2項(xiàng)新技術(shù)對(duì)今后SCD高?；颊哌M(jìn)行更廣泛的一級(jí)預(yù)防有著重要意義。

此外，ICD還派生出另兩項(xiàng)除顫裝置與技術(shù)。一是自動(dòng)體外除顫(AED)技術(shù)，除顫裝置AED固定放置在人口較多的公共場(chǎng)合，SCD發(fā)生時(shí)可及時(shí)得到、使用簡(jiǎn)單，非醫(yī)務(wù)人也可使用。美國(guó)芝加哥市AED的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)AED公眾使用培訓(xùn)較好、AED在社會(huì)放置密度合理時(shí)，可使院外發(fā)生的SCD救治成功率從過(guò)去的5%～8%提高到50%～70%，這是人類(lèi)征服SCD的又一次里程碑式的進(jìn)展。

另一項(xiàng)是穿戴式除顫器(wearablecardioverterdefibrillator，WCD)技術(shù)，該技術(shù)2002年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用。WCD是給SCD極高?；颊哔N身而穿的一種自動(dòng)除顫裝置，可起到臨時(shí)佩戴ICD的作用。美國(guó)一項(xiàng)大病例組的使用結(jié)果顯示，WCD應(yīng)用250～300J除顫時(shí)，室顫的除顫成功率接近100%，可使SCD患者起死回生。美國(guó)2013年公布的WEWRIT-Ⅱ注冊(cè)研究報(bào)告表明，一組759例SCD高危者行WCD治療的18個(gè)月中，67例次室速患者得到有效治療。

6.射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)于1980年用于臨床，并使越來(lái)越多的快速性心律失常得到根治。隨著該技術(shù)的迅速發(fā)展，近幾年已用于SCD高?；颊叩闹委?。包括對(duì)ICD患者進(jìn)行誘發(fā)室顫、室速的室早消融，對(duì)Brugada綜合征患者進(jìn)行Brguada波的消融，對(duì)心肌梗死后患者誘發(fā)室顫、室速的室早消融等。這些治療能夠減少、甚至能有效控制室速、室顫的發(fā)生，起到降低SCD的作用。

四、展望未來(lái)，看路在何方

SCD嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康，道高一尺，魔高一丈，但面對(duì)SCD的挑戰(zhàn)，隨著生物醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展，SCD一定會(huì)被征服。

1．SCD更特異的危險(xiǎn)分層

在目前SCD危險(xiǎn)分層中，高危亞組的事件發(fā)生率常是低危亞組的10倍或10倍以上，但由于高危亞組的基數(shù)仍然很大，實(shí)施普遍的干預(yù)措施存在一定問(wèn)題。因此，一定要努力尋求更特異、更精準(zhǔn)的危險(xiǎn)分層新方法，或提出更加特異的SCD積分法，使真正高危人群的范圍大大縮小，使積極的干預(yù)措施局限在最能獲益的人群中。

2．認(rèn)識(shí)與干預(yù)一過(guò)性觸發(fā)因素

大多數(shù)SCD患者除明確的發(fā)病基質(zhì)外，還存在明顯或重要的觸發(fā)因素，這使基質(zhì)相同的患者中，僅少數(shù)人發(fā)生SCD。SCD發(fā)生時(shí)常被一過(guò)性的誘因或觸發(fā)因素引發(fā)，而目前對(duì)一過(guò)性觸發(fā)因素的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更無(wú)有效的應(yīng)對(duì)措施，這是今后SCD防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。比如一過(guò)性交感神經(jīng)的過(guò)度興奮常是SCD的誘因，而β受體阻滯劑有阻斷交感神經(jīng)的作用，但對(duì)患者可能出現(xiàn)的觸發(fā)因素何時(shí)開(kāi)始β受體阻滯劑干預(yù)，干預(yù)到何種程度等仍不清楚。低血鉀是另一常見(jiàn)的觸發(fā)因素，臨床發(fā)明更為簡(jiǎn)單易行的血鉀測(cè)定方法對(duì)SCD的防治尤顯重要。

3．普及SCD的徒手及器械急救

從美國(guó)芝加哥公眾院外SCD救治成功率的變化可看出，AED已使院外SCD的救治成功率已提高到50%～70%。因此，努力提高全民SCD的徒手救治培訓(xùn)以及AED等器械應(yīng)用方法的普及與推廣，對(duì)降低SCD有著舉足輕重的重要性。

4．研制出更優(yōu)質(zhì)的ICD

隨著生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，不久的將來(lái)一定能推出治療更為有效、使用更為簡(jiǎn)單的新的ICD裝置或類(lèi)似技術(shù)，這些新裝置、新技術(shù)將對(duì)征服SCD起到?jīng)Q定性作用。

（責(zé)任編輯：zxwq）