椎動脈型頸椎病的臨床影像學(xué)研究進展

椎動脈型頸椎病(csa)是頸椎病中常見的一種類型，其發(fā)病僅次于神經(jīng)根型頸椎病〔1〕，對人類健康造成很大危害。近年來，如何找到一種經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法為其臨床診斷和判定療效提供依據(jù)，成為本病研究的焦點?，F(xiàn)將這方面的研究進展綜述如下。

1x線平片

為常規(guī)檢查方法，包括正側(cè)位片、斜位片、屈伸功能位片(動力性側(cè)位片)及張口位片〔2〕。正位片可在椎體鉤椎關(guān)節(jié)處看到突出的骨贅，但應(yīng)注意有無頸肋及頸椎橫突發(fā)育畸形。張口位片可觀察寰樞椎有無移位，齒側(cè)左右間隙是否對稱，c2棘突有無偏歪。相當(dāng)多的csa有棘突偏移，齒狀突左右移位。在斜位片上，可進一步觀察鉤突骨贅的大小及其對椎間孔壓縮的程度，并可見是否有后關(guān)節(jié)向前突入椎間孔內(nèi)。側(cè)位片亦可見椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅，項韌帶鈣化，椎體移位〔3〕。正常情況下，椎體前后緣間隙平均為3.8±0.5mm，后緣間距為1.9±0.28mm。椎間隙前后緣均可出現(xiàn)骨贅，以c5、6，c4、5和c6、7為多發(fā)。經(jīng)常可見頸椎生理前凸減小、消失甚至后凸。動力性側(cè)位片有利于鑒別csa與上頸椎不穩(wěn)〔4〕，還可測量頸椎之屈伸活動范圍，正常范圍為70°左右〔2〕。

2腦電圖(eeg)

csa的腦電圖變化尚處在探索階段，可出現(xiàn)低波及彌漫性慢波。有人報告80%有低電壓活動，并可在顳部見到轉(zhuǎn)移性慢波及小尖波等〔3〕。但目前研究缺乏特異性改變，故尚不能作為常規(guī)檢測手段推廣應(yīng)用。

3腦電地形圖(beam)

顧華美等〔5〕用beam檢測了30例csa病人，并以40～60歲正常人作對比分析，csa組δ、θ、α、β頻域均低于對照組。同時，對兩組作概略差異地形圖計算z值結(jié)果，α頻域在雙枕、雙頂、雙后顳功率均低于對照組z值，呈馬蹄形低功率區(qū)。作者認(rèn)為beam在大腦后部即雙枕、雙后顳α頻域呈馬蹄形低功率區(qū)可作為csa診斷客觀指標(biāo)之一。也有報道椎動脈供血不足eeg多為正常，而beam經(jīng)計算機2次處理后具有直觀醒目、定位率高于eeg的優(yōu)勢〔5〕。

4腦血流圖

為近年來應(yīng)用較廣泛的技術(shù)之一，主要用于椎動脈功能狀態(tài)的判定。因其數(shù)據(jù)誤差較大，僅具有參考價值。用于對椎動脈供血情況的判定時，由于其是通過顱內(nèi)血管搏動性血流所引起的電阻抗變化來推斷其供血情況的，而非直接測定血管內(nèi)的血流量，因而受各種因素的影響，誤差較大，當(dāng)前僅僅作為臨床診斷上的參考意見，而不能直接用于診斷〔4〕。危小玲等〔6〕對30例臨床診斷為csa患者進行腦血流圖檢查，認(rèn)為如果影像上有頸椎的病理性改變，且腦血流圖轉(zhuǎn)頸試驗陽性者，應(yīng)考慮診斷為csa。如臨床癥狀不明顯，可能是由于椎基底動脈自我調(diào)節(jié)代償作用，此時常為一側(cè)椎動脈供血不足。

5常規(guī)x線椎動脈造影(xra)

本法是確診csa的必要手段，特別是需要手術(shù)減壓者，更要通過造影以確定其性質(zhì)和部位〔2〕。鉤椎關(guān)節(jié)病椎體后側(cè)的鉤突或橫突孔處的骨質(zhì)增生與關(guān)節(jié)松動，可壓迫椎動脈第2段，主要征像是椎動脈狹窄，受壓部位彎曲、迂回或阻塞〔7〕。馮世慶等〔8〕用本法檢測了30例csa病人，測量椎動脈內(nèi)徑為：左側(cè)3.6753±0.7469mm，右側(cè)3.3957±0.9919mm，大多數(shù)左側(cè)大于右側(cè)。作者也在60具成人尸體上測量，分別用精密度0.02游標(biāo)卡尺測出椎動脈外徑、壁厚，計算出左右內(nèi)徑值為左側(cè)3.6913±0.5846mm，右側(cè)3.1762±0.5844mm，與血管造影無顯著差異。作者還指出，轉(zhuǎn)頸試驗是診斷csa的重要手段之一，轉(zhuǎn)頸活動可引起椎動脈狹窄或加重此病變。結(jié)合癥狀、體征及術(shù)中所見，作者得出的結(jié)論是轉(zhuǎn)頸試驗轉(zhuǎn)向患側(cè)陽性率高，并從陽性病例中分析主要是由鉤椎關(guān)節(jié)增生所致，頸椎不穩(wěn)或血管自身因素等與轉(zhuǎn)頸方向無關(guān)。

6數(shù)字減影血管造影(dsa)

本法具有對比度佳、立即顯影、安全方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，較常規(guī)的椎動脈造影為好〔4〕。隨著dsa與介入放射學(xué)技術(shù)的興起，本法已成為csa臨床診斷和治療工作的一個重要組成部分〔9〕。馮世慶等〔7〕對50例csa患者行dsa檢查，測定椎動脈內(nèi)徑值為左側(cè)4.1600±0.7512mm，右側(cè)3.4318±0.8121mm，大多數(shù)病人左側(cè)大于右側(cè)。作者認(rèn)為，csa發(fā)病常由于椎動脈病變側(cè)受到鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫，頸椎不穩(wěn)刺激橫突孔骨性狹窄擠壓，椎動脈痙攣、狹窄、供血減少，對側(cè)椎動脈不能代償所致，轉(zhuǎn)頸活動可加重這種病變，并且有些椎動脈病變只在轉(zhuǎn)頸時出現(xiàn)，故對行椎動脈造影的患者，應(yīng)對每一側(cè)椎動脈于頭部中立位、左右轉(zhuǎn)頸位動態(tài)觀察，數(shù)字減影自動分析椎動脈狹窄程度、landscanp(解剖標(biāo)志)技術(shù)遞加頸部其它結(jié)構(gòu)影像，結(jié)合臨床癥狀和體征共同探討和分析該病的應(yīng)用。

7磁共振血管造影(mra)

可清楚顯示動脈全程，顯示其受壓折曲或梗阻。因不需動脈穿刺，又不受x線照射，故有可能取代椎動脈造影而成為檢測椎動脈供血不足的最佳手段。徐德永等〔10〕撰文指出，mra與dsa或cta(ct血管成像)不同，勿需注射含碘對比劑，無過敏之憂，無放射線損害，無穿刺痛苦和損傷，檢查快，并可同時行顱腦，頸椎mri檢查，以獲取更多的有關(guān)信息，而且一次采集完成后，可以從任意角度重建血管影像。mra診斷椎基底動脈的敏感性為97%，特異性為98.9%。作者認(rèn)為，雖然mra難以評估椎基底動脈的狹窄程度，但至少在嚴(yán)重的阻塞性病變的病例，mra和彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用，可以代替椎動脈造影血管檢查〔10〕。但mra畢竟是一種重建血管影像，有些難以避免的因素如成像參數(shù)的選定、移動偽影、mip重建方式本身的局限性、血管走行方向的影響等，可能影響圖像的質(zhì)量乃至結(jié)果分析。陳彥等〔11〕用mra檢測了15例正常人和12例csa病人，結(jié)果正常組左側(cè)椎動脈psv(血流峰收縮期速度)平均值為41.2±6.0cm*s-1，右側(cè)為40.8±9.3cm*s-1；左側(cè)椎動脈vfr流量平均值為152.8±47.5ml*min-1，右側(cè)為138.4±40.6ml*min-1，與正常組比較有極顯著差異。作者認(rèn)為mra檢測的椎基底動脈血流速度與彩色多普勒顯像相一致，其優(yōu)勢在于不僅可以直接顯示血流速度和流量，而且能反映心臟的收縮、舒張運動對血流的影響，還可以全面地反映椎動脈的血流動力學(xué)狀態(tài)。錢寶全等〔12〕用mra和mri聯(lián)合檢查了13例csa病人，結(jié)果mri圖像異常改變者，鉤椎關(guān)節(jié)增生9例、椎弓關(guān)節(jié)增生2例、椎間盤變窄4例、外側(cè)型椎間盤突出3例、椎體失穩(wěn)4例、橫突孔變狹1例，其中只含1種異常者2例，含2種及2種以上異常11例。mra表現(xiàn)雙側(cè)椎動脈變細(xì)1例，單側(cè)椎動脈不對稱變細(xì)5例，其中完全不通2例，變狹3例；椎動脈雙側(cè)扭曲2例，單側(cè)9例。作者評價了mri與mra聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢：mri對頸椎退變及繼發(fā)性病變顯示直觀，多方位顯示，能較系統(tǒng)地反映多種信息，在檢查頸椎病同時亦可幫助分型。mra顯示椎動脈無創(chuàng)傷，無需造影劑，可多方位觀察，并能結(jié)合原始圖像加以分析。因此，mri與mra聯(lián)合評價csa為獲得信息最多的組合方式，不但可得到血管本身狀況的信息，還可了解血管周圍的情況。

8ct血管成像(cta)

由于常規(guī)ct受掃描速度的影響，而且血管增強掃描又離不開有毒性的含碘造影劑，故cta的發(fā)展受到限制，且遲于mra。近年來螺旋ct成像(scta)發(fā)展很快，且較普及，其快速容積掃描結(jié)合造影劑團注技術(shù)和計算機軟件的改進，使cta發(fā)展又上了一個新臺階〔13〕。采用最大密度重建技術(shù)(mip)和薄層多層面重建技術(shù)相結(jié)合可有效顯示椎動脈變異、狹窄或梗塞等。schwartzrb等〔14〕的研究結(jié)果表明，用表面遮蓋法重建技術(shù)(ssd)診斷頸動脈狹窄，與血管造影比較符合率達92%。

9經(jīng)顱多普勒超聲(tcd)

tcd技術(shù)由挪威學(xué)者runeaaslid于1982年創(chuàng)造，它是利用超聲多普勒效應(yīng)來檢測顱內(nèi)腦底主要動脈血流動力學(xué)及各血流生理參數(shù)的檢查方法，具有無創(chuàng)傷、儀器體積小、檢查成本低、能重復(fù)、可靠性強等優(yōu)點。我國自1987～1988年〔15～17〕引進該技術(shù)以來，開展異常迅速。特別是近3～4年來引進了tcd檢測技術(shù)后，在臨床各科得到廣泛應(yīng)用，在診斷csa方面，也取得了豐富的經(jīng)驗。有學(xué)者用tcd檢測了32例眩暈病人，17例腦干灶性缺血病人及24例無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變征兆病人，分別測定基底動脈、椎動脈顱內(nèi)段及頸內(nèi)動脈顱外段的血流速度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)流速差別有顯著意義。有學(xué)者隨機選擇51例發(fā)作期csa病人及40例正常人作對照，同時作tcd及133xe吸入法測定腦血流量，結(jié)果tcd表現(xiàn)為椎基底動脈血流速度降低者28例，占54.9%，腦血流量亦相應(yīng)減少，兩者呈正相關(guān)；tcd正常6例，相應(yīng)腦血流量正常5例；tcd表現(xiàn)為椎基底動脈血流速度增加17例，占33.3%，其中5例腦血流量正常，12例減少。有學(xué)者對36例頸椎病行tcd檢測，并與x線征象進行了對比研究，結(jié)果示頸椎病的退行性改變可影響椎基底動脈供血，而對顱內(nèi)動脈無明顯影響。x線征象越重，椎基底動脈異常率越高。tcd可同時排除動脈本身病變引起的血供異常，可作為頸椎病簡單分型的依據(jù)之一，結(jié)合頸椎三位片等，對評價椎基底動脈供血狀況，判斷療效，正確選擇血管活性藥物等，都具有重要的臨床指導(dǎo)作用。有學(xué)者用tcd檢測了46例csa患者和41例正常人，結(jié)果患者組與正常組相比陽性檢出率為78.3%，主要表現(xiàn)為血流速度減慢，頻譜離散度增大，波峰不規(guī)整，部分患者可出現(xiàn)渦流等。有學(xué)者以配對研究方法，用2mhz脈沖doppler探頭經(jīng)枕骨大孔窗口檢測椎基底動脈的血流速度、流向、音頻等血流動力學(xué)變化，結(jié)果41例患者中有28例異常，異常率為68.29%。csa患者，在轉(zhuǎn)頸試驗下tcd的陽性檢出率大大提高。焦明德等〔17〕報告的方法是患者取坐位，頭部居中，常規(guī)檢測雙側(cè)椎動脈后，固定探頭位置，令患者自行分別向左或右轉(zhuǎn)頭，盡量轉(zhuǎn)至極限(約70°)。轉(zhuǎn)頭宜逐漸進行，不要施加外力，每一動作持續(xù)1分鐘，兩次試驗間的相隔時間為2～3分鐘。在頭轉(zhuǎn)至最大限度時，再檢測椎動脈。國外學(xué)者對17例無頸性眩暈及頸性眼球震顫的正常先證者，先用復(fù)式掃描術(shù)測量了椎動脈的平均直徑，然后用tcd測定中立位及左右轉(zhuǎn)頭30°和60°的平均血流速度，結(jié)果表明轉(zhuǎn)頸試驗對正常椎動脈血流速度沒有影響。國外學(xué)者選取60例16～60歲的觀察對象(包括20例正常人和40例頸椎病患者)，給予轉(zhuǎn)頸試驗并用tcd觀察椎動脈和基底動脈血流。結(jié)果表明轉(zhuǎn)頸試驗后，doppler血流速度發(fā)生改變者在無臨床缺血癥狀的頸椎病病人中占50%，在伴臨床缺血癥狀者中占70%。作者指出，轉(zhuǎn)頸試驗對椎基底動脈缺血的診斷和顯微外科治療的定性具有重要意義。陳惠德等〔18〕對35例臨床診斷為csa而tcd檢測正常者進行tcd轉(zhuǎn)頸試驗，同時觀察了14例正常人的tcd轉(zhuǎn)頸試驗。測試方法為被測者取坐位，先常規(guī)頭部中立位(輕度前屈約15°)經(jīng)枕窗檢測左右椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈的血流速度、流向、音頻等血流動力學(xué)指標(biāo)，并進行實時頻譜分析，然后開始tcd轉(zhuǎn)頸試驗，即坐位向左和向右轉(zhuǎn)頸約45°的頭位下分別測試左右椎動脈和基底動脈血流頻譜變化，主要檢測指標(biāo)有：①收縮期峰值血流速度(vp)；②平均血流速度(vm)。結(jié)果csa組陽性率達97.14%，正常對照組陽性率為21.43%，與csa組有顯著差異。林洪全〔19〕對100例csa患者與50例正常人進行了tcd測定，結(jié)果表明，患者組雙側(cè)va及ba的vp、vd均值都比對照組減慢。患者組常規(guī)體位檢測有62例異常(62%)，對38例無異常者再進行轉(zhuǎn)頸位檢測，其中34例出現(xiàn)異常(96%)，提示加轉(zhuǎn)頸位檢測可提高tcd檢測陽性率。除主要用于診斷外，也有不少研究者利用tcd進行了療效對比分析。包力等〔20〕進行了中藥治療csa的療效觀察，吳彌群等〔21〕用tcd評價了分米波治療csa的療效，趙惠馨等〔22〕利用tcd觀察了針刺風(fēng)池穴對csa的療效。

10頸部彩色doppler顯像(cdfi)

張新書等〔23〕報告了46例csa患者的cdfi觀察情況，結(jié)果顯示28例(32條血管)見有va狹窄的異常cdfi表現(xiàn)。作者認(rèn)為采取雙側(cè)va逐段掃查的方法，注意兩側(cè)對比、逐段對比，對va狹窄診斷較可靠。文中還對va供血不足的其它原因及如何與頸椎病引起的va狹窄相鑒別進行了探討。乙芳等〔24〕通過對125例頸椎病患者的檢測，共診斷了61例csa，從中篩選出34例單側(cè)va內(nèi)徑小于2.8mm的狹窄患者，對其狹窄側(cè)和健側(cè)va血流參數(shù)(psv、vm、edv、pi、ri)作了統(tǒng)計學(xué)檢查。結(jié)果證明二維聲像圖加cfm及pw對診斷椎動脈型頸椎病確有實用價值。張佩文等〔25〕報告了104例csa患者的cdfi表現(xiàn)，認(rèn)為vs可以作為va供血不足的靈敏指標(biāo)，vd為血管阻力增高的指標(biāo)。張源祥〔26〕應(yīng)用tcd、cdfi、腦干聽覺誘發(fā)電位(baep)、橫突孔ct和mra對椎基底動脈供血不足進行了系統(tǒng)的研究，其判定標(biāo)準(zhǔn)為tcd檢測時，va的vm≤22cm*s-1、ba的vm≤26cm*s-1時為異常低流速，提示下游小動脈閉塞和/或上游大動脈高度狹窄。當(dāng)va的vm≥49cm*s-1、ba的vm≥63cm*s-1時為異常高流速，提示該處血管硬化狹窄。以此標(biāo)準(zhǔn)判定椎基底動脈供血不足的敏感性為90%。cdfi檢測時，va的vm≤0.2m*s-1、vs≤0.35m*s-1時為異常低流速，提示下游硬化狹窄；當(dāng)va的vm≥0.4m*s-1、vs≥0.7m*s-1時為異常高流速，提示管腔狹窄。以此標(biāo)準(zhǔn)判定椎動脈病變的敏感性為88%。若tcd與cdfi聯(lián)合檢查，對椎基底動脈的敏感性為96.7%。

11三維彩色超聲血流成象技術(shù)

采用面陣探頭技術(shù)，用心電信號同步觸發(fā)，計算機控制面陣探頭聲束沿著矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描，然后類似ct那樣進行圖象重組，從而獲得三維立體彩色血流圖象。目前采用移動方法掃描獲得立體圖象的系統(tǒng)已用于臨床〔27〕。綜上所述，對于csa的影象學(xué)研究，x線片是常用的診斷和鑒別診斷方法。eeg、beam和腦血流圖目前尚處于探索階段，對于其準(zhǔn)確性國內(nèi)外爭議均較大。xra迄今仍被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有創(chuàng)傷性，且只能顯示動脈的解剖形態(tài)。dsa較xra圖象清晰、直觀，造影劑用量少，圖象可長期貯存并隨時回放，節(jié)省大量膠片，在絕大多數(shù)情況下可取代xra，但仍屬于創(chuàng)傷性檢查方法，價格也較昂貴。此外，xra與dsa僅顯示血管內(nèi)腔，不能評價管壁及周圍軟組織。常規(guī)mra無須造影劑、無損傷，成象范圍大，既能顯示血管解剖形態(tài)，又能提供血流速度和方向等血流動力學(xué)指標(biāo)，但對血流信號的依賴性大，由于渦流易產(chǎn)生夸大效應(yīng)，鈣化、金屬物存在時可干擾信號而影響診斷。增強mra可克服常規(guī)mra固有缺陷，有較大發(fā)展前景。scta通過外周靜脈注射造影劑，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少，既可得到三維重建圖象又可得到常規(guī)ct橫斷面圖象，二者結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性，其缺點是比dsa分辨率低、比mra成象范圍小。另外，mra與scta都屬于計算機重建圖象，而非真實影象的直接反映，且價格昂貴，難于推廣。b超能夠動態(tài)顯示動脈的血流動力學(xué)，頸部彩超只能顯示椎動脈而不能顯示基底動脈，不能直接反映腦缺血的程度，對csa引起的眩暈等癥狀只能起到間接診斷作用；tcd能實時動態(tài)地反映椎基底動脈的血流動力學(xué)，經(jīng)濟簡便無創(chuàng)性，盡管目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但只要限定檢查儀器與經(jīng)驗豐富的檢查者，就能準(zhǔn)確反映治療前后的血流動力學(xué)改變，是一種較好的療效判斷方法。三維彩色超聲血流成象技術(shù)能夠無創(chuàng)地獲得三維立體彩色血流圖象，有很廣闊的發(fā)展前景。若tcd、cdfi與三維彩超成象聯(lián)合檢查，診斷csa的準(zhǔn)確性將大大提高。

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