從今年起,我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式起航,這是我國醫(yī)學(xué)教育史上的一塊里程碑。全國共有30個省(區(qū)、市)啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,新招收人數(shù)已達(dá)到5.5萬人(不含中醫(yī))。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國際公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要采用“5+3”模式。“5”是指醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生需要完成5年醫(yī)學(xué)院校的教育;“3”是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份,在認(rèn)定的培訓(xùn)基地(醫(yī)院),接受3年以提高臨床實踐能力為主的醫(yī)療實踐訓(xùn)練。2020年,所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師,均須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。為此,我們推出“住院醫(yī)師制度追蹤”系列報道,記者分別赴上海、北京、黑龍江等地采訪,記錄住院醫(yī)師的成長歷程,希望引起社會關(guān)注。
——編者
把患者留在社區(qū)
年輕醫(yī)生都接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?;颊邔︶t(yī)生建立起了信任和感情,小病就找社區(qū)醫(yī)院,大病也會先聽社區(qū)醫(yī)生的意見
臨近中午,上海浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一派忙碌。半個小時里,全科醫(yī)生黃倩接診了5位病人,年齡最大的朱老伯90歲,最年輕的阿姨67歲。他們大多是慢性病患者,幾乎每一個人都需要量血壓、查血糖、聽心臟,需要向他們問病史、解釋病情。黃倩說著有點生硬的上海話,語速放慢,囑咐用藥劑量和注意事項時一遍遍重復(fù)。
黃倩是較早參加住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的年輕醫(yī)生之一。她臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后,2008年起在上海中山醫(yī)院參加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),2011年底進(jìn)入濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。每周,她有兩天時間在衛(wèi)生中心坐診,其余時間騎上電動車,奔波在居委會、衛(wèi)生站、慢病患者的家庭病床之間,在社區(qū)第一線提供醫(yī)療服務(wù)和做慢性病、傳染病、計劃生育、兒童保健等預(yù)防保健知識的宣教。
“在社區(qū)醫(yī)院工作和在三甲醫(yī)院做醫(yī)生差別很大,如果沒有全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng),很難這么快完成從醫(yī)學(xué)生到全科臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。”黃倩說。
像黃倩這樣經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生,僅近兩年里,濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就新進(jìn)11名。作為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)基地,這里每月都有醫(yī)生輪轉(zhuǎn),由社區(qū)醫(yī)生帶教,花幾個月時間了解社區(qū)醫(yī)療知識,學(xué)習(xí)如何和病人交流、上門護(hù)理家庭病床病人的規(guī)范流程等。
中心的60多名醫(yī)生中,50歲以下的全是全科醫(yī)生,已占2/3。在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室主任汪洋看來,年輕全科醫(yī)生正在一點點地提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平,也悄悄改變著居民們的就醫(yī)觀念。她告訴記者,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)病人的隨訪、管理、關(guān)懷職能。與三甲醫(yī)院坐等病人上門、對多數(shù)病人都是“一診了之”的??漆t(yī)生不同,社區(qū)醫(yī)生面對的多是“熟面孔”,看的也多是常見病,更重視主動溝通交流和服務(wù),能根據(jù)病人自身、家庭和社會環(huán)境等情況提供更切實際、個性化的診斷和治療建議等。原本緊張的醫(yī)患矛盾,因了解、信任而化解。
“以前患者習(xí)慣于小毛小病也找大醫(yī)院?,F(xiàn)在有了簽約家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生,年輕醫(yī)生都接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。患者對醫(yī)生建立起了信任和感情,小病就找社區(qū)醫(yī)院,大病也會先聽社區(qū)醫(yī)生的意見。”
在上海,三甲醫(yī)院的日門診量早已突破1萬人次,大醫(yī)院門庭若市,每位醫(yī)生一上午接診三四十人,大部分時間看的是常見病。緩解看病難、看病貴,分級診療勢在必行。打消病人疑慮、為基層社區(qū)醫(yī)院留住患者,要將醫(yī)療重心下移,80%的常見病、多發(fā)病由訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生在基層解決,既節(jié)省了醫(yī)保開支、減輕了患者負(fù)擔(dān),又能讓大醫(yī)院騰出精力攻堅克難。
培訓(xùn)之后再上崗
大學(xué)實習(xí)主要是跟在老師身后觀摩。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才是真正的看病,開醫(yī)囑、管病床,學(xué)習(xí)更有針對性
中山醫(yī)院是國內(nèi)最早開展全科住院醫(yī)師培養(yǎng)的醫(yī)院之一。1994年,該院建起全科醫(yī)學(xué)科,隨后又在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)建立起全科醫(yī)學(xué)系,逐步探索出全科醫(yī)師培養(yǎng)新模式。
“開始幾年很難。”中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任祝珠教授回憶說,當(dāng)初,連她自己都是做了20多年重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生之后,從頭開始研究全科醫(yī)生。2000年,中山醫(yī)院獲得美國中華醫(yī)學(xué)基金會資助,祝珠在填報項目書中承諾完成200名全科醫(yī)師規(guī)培任務(wù),但第一期培訓(xùn)班,她四處找關(guān)系托人,只招到了16名學(xué)員,以后幾年也連遇冷落,幸而得到上海市衛(wèi)生主管部門的大力支持才得以持續(xù)。
2009年12月,上海在全國率先正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也被納入其中統(tǒng)籌考慮。未經(jīng)培訓(xùn)人員不得從事全科崗位工作;參加培訓(xùn)的本科學(xué)歷人員和臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位并軌。2010年規(guī)培全面展開,上海19個培訓(xùn)基地招納了253名全科醫(yī)師。2013年11月國家衛(wèi)計委又批復(fù)將其作為區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)示范(試點)基地。
祝珠介紹,中山醫(yī)院為期3年的全科醫(yī)師培養(yǎng)計劃中,僅有最初2個月是包括9門課程的連續(xù)理論課學(xué)習(xí),其余時間奉“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”為宗旨,都在內(nèi)、外、兒、婦產(chǎn)、五官、皮膚和急診等臨床科室和公共衛(wèi)生中心輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),進(jìn)入上海最知名醫(yī)院的最強(qiáng)科室。從2015年開始,原本7個月社區(qū)的實踐培訓(xùn)延長到了1年,并被分為三段:培訓(xùn)之始,學(xué)員就每月一天分別進(jìn)入與醫(yī)院簽約的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及上海禾新醫(yī)院,熟悉診療流程、工作環(huán)境;第二年開始,已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)員在社區(qū)導(dǎo)師帶教下分兩段展開真正的操作實習(xí)。
“教學(xué)醫(yī)院做技能培訓(xùn),保證學(xué)員今后不論在哪兒行醫(yī)都能執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作,而社區(qū)主要培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床思維。”祝珠說。
“大學(xué)實習(xí)主要是跟在老師身后觀摩。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才是真正的看病,開醫(yī)囑、管病床,學(xué)習(xí)更有針對性。”一位學(xué)員說。
全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的“中山醫(yī)院模式”日漸獲得肯定。每位學(xué)員配有一位全科主治醫(yī)師導(dǎo)師“一對一”指導(dǎo),率先引入國際通用的客觀結(jié)構(gòu)化臨床能力評估進(jìn)行臨床能力評估,2014年成為全球首個通過世界家庭醫(yī)師組織標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。
待遇太低難留人
只有7%醫(yī)學(xué)生愿意做全科醫(yī)生。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的收入與大醫(yī)院醫(yī)生相比,可能會差3—4倍
中山醫(yī)院對其培養(yǎng)的173名學(xué)員所做的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),其中98%目前仍從事全科工作,28%已擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各級行政職務(wù),23%擔(dān)任全科團(tuán)隊長;81人畢業(yè)后以第一作者發(fā)表論文共184篇;13人獲境外進(jìn)修機(jī)會。
面對這樣的成績單,祝珠還是笑不起來。她說,作為全國最早開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的上海,目前共有注冊全科醫(yī)生5102名,按每萬名居民配備4名全科醫(yī)生計算,全市至少還有5000人的缺口。按照規(guī)劃,到2020年,全國各基層醫(yī)院應(yīng)有合格的全科醫(yī)生30萬人,目前放寬了標(biāo)準(zhǔn)也只有14萬名,經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的更是鳳毛麟角。全科醫(yī)師的短缺,制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能有效實現(xiàn)。
在上海市統(tǒng)一招錄、參加規(guī)培的全科醫(yī)師中,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)等三所本地一流醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生僅占全科醫(yī)師培養(yǎng)總數(shù)的2.3%,絕大多數(shù)學(xué)員都畢業(yè)于二三流醫(yī)學(xué)院校、非滬籍。
來自安徽的嚴(yán)飛即將完成全科醫(yī)師培訓(xùn)。問及去向,他說可能會選擇到外地三甲醫(yī)院或民營醫(yī)院,“希望從事更有挑戰(zhàn)性的工作,除了臨床,還有機(jī)會做做科研和教學(xué)。”
嚴(yán)飛不太想到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè),與目前全科醫(yī)生的地位、收入有關(guān)。對于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說,報考學(xué)術(shù)型研究生仍是熱門,選擇做全科醫(yī)生常有些自卑氣短。參加培訓(xùn)的學(xué)員每月可得到財政補(bǔ)貼3000元,加上醫(yī)院提供的績效、獎金等,每年收入約在6萬—7萬元。而一旦踏上工作崗位,社區(qū)醫(yī)生的收入遠(yuǎn)不能和大醫(yī)院相比,可能會差上3—4倍。
2013級學(xué)員徐斯佳是個上海姑娘,她在上海中醫(yī)藥大學(xué)讀了7年中醫(yī)。她選擇當(dāng)全科醫(yī)生,是覺得當(dāng)社區(qū)醫(yī)生很適合女生。她說:“其實現(xiàn)在國家對全科醫(yī)生有很多扶持政策,后續(xù)的業(yè)務(wù)提高、職位晉升也很快。”
黃倩在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作3年,她有同樣的感受。2014年因為表現(xiàn)出色,她獲得了上海首屆“全科醫(yī)師基層服務(wù)卓越獎”提名獎,還獲得去加拿大進(jìn)修的機(jī)會。
祝珠說,在美國,全科醫(yī)生占了醫(yī)生總數(shù)的30%,而我國醫(yī)學(xué)生中只有7%愿意做全科醫(yī)生。“只有讓更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才愿意做全科醫(yī)生,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平才能得到提高,患者才會下沉,分級診療制度才會落實。這需要政府加強(qiáng)引導(dǎo)和保障。”
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