隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)階段，在部分地區(qū)，醫(yī)藥分開(kāi)的試點(diǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大，特別是向基層擴(kuò)展。伴隨著醫(yī)藥分開(kāi)是診療費(fèi)用的上升和15%的藥品加成取消。雖然就長(zhǎng)期來(lái)看，當(dāng)醫(yī)藥徹底分家之后，診療費(fèi)用的上升將伴隨著藥品費(fèi)用的下降，整體醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的控制將得到增強(qiáng)。但就中短期來(lái)看，只要醫(yī)藥還沒(méi)有徹底分開(kāi)，醫(yī)保和商保在對(duì)控費(fèi)上還沒(méi)有占據(jù)主動(dòng)權(quán)之前，醫(yī)保將為此承受較大的壓力。這對(duì)于本來(lái)就入不敷出的醫(yī)?；饋?lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。
由于現(xiàn)在醫(yī)院都存在較為嚴(yán)重的以藥養(yǎng)醫(yī)，很多醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售占醫(yī)院總收入的比例高達(dá)50%以上。為了減少醫(yī)改的阻力，提升醫(yī)生的診療費(fèi)用成為醫(yī)藥分開(kāi)的前提。但是，因?yàn)樗幏恳廊环旁卺t(yī)院內(nèi)，醫(yī)院和醫(yī)生的藥品回扣的問(wèn)題始終無(wú)法得到解決，藥價(jià)依然虛高。雖然15%的藥品加成取消了，醫(yī)生的回扣卻依然存在，無(wú)法抑制醫(yī)生多開(kāi)藥的沖動(dòng)，藥品的總費(fèi)用依然將快速增長(zhǎng)。而且，如果監(jiān)管不到位，很難避免醫(yī)院通過(guò)加大檢查等費(fèi)用來(lái)增加收入。所以，從總體來(lái)看，診療費(fèi)用的提升將加大醫(yī)保支付的壓力。
因此，如何在醫(yī)藥徹底分開(kāi)前解決醫(yī)保的困境就成為醫(yī)改成敗的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)之一。除了加大財(cái)政對(duì)醫(yī)保基金的補(bǔ)貼以外，加大醫(yī)療控費(fèi)就成為題中之義。
從宏觀的角度來(lái)看，如果要在中短期內(nèi)全面推廣有限度的醫(yī)藥分開(kāi)，依靠商保的發(fā)展顯然是遠(yuǎn)水解不了近渴。而依靠醫(yī)保的自身控費(fèi)又不太現(xiàn)實(shí)，即使都交給商保來(lái)管理也是難度非常大。因此，加大財(cái)政對(duì)醫(yī)保資金的補(bǔ)貼是必須的。但是，財(cái)政補(bǔ)貼畢竟只是一方面，如何在現(xiàn)有條件下有效的控制費(fèi)用則更為關(guān)鍵的。
第一，加快基層醫(yī)療徹底醫(yī)藥分開(kāi)。
因?yàn)榛鶎俞t(yī)療醫(yī)生的收入相對(duì)不高，從藥品中獲取的收益也遠(yuǎn)不如大醫(yī)院，如果能在診療費(fèi)用上有一部分補(bǔ)償并在財(cái)政上給予扶持，直接將藥房從基層剝離出來(lái)的難度相對(duì)較小。當(dāng)基層徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)后，零售藥店將獲得發(fā)展，為獲取市場(chǎng)份額，藥店將在價(jià)格上給出較大的折扣，這能直接降低藥品費(fèi)用。就北京的醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)來(lái)看，很多慢性病人已經(jīng)從基層回流到大醫(yī)院，原因是大醫(yī)院的藥價(jià)比基層便宜。如果基層實(shí)現(xiàn)了徹底的醫(yī)藥分開(kāi)將真正的為大醫(yī)院減流，緩解過(guò)于擁擠的現(xiàn)象，并在總量上降低藥品支出在醫(yī)療費(fèi)用中的占比。
第二，加強(qiáng)基層醫(yī)療的發(fā)展，推動(dòng)用戶(hù)回歸基層。
醫(yī)藥分開(kāi)后，基層醫(yī)療的診療費(fèi)用必定不會(huì)有大醫(yī)院那么高。如果能將大量原本在大醫(yī)院解決的小病引流回基層，將會(huì)有效緩解醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。但是，要吸引病人回基層并不容易，必須加強(qiáng)基層的服務(wù)能力和市場(chǎng)化。同時(shí)，要加緊為基層建立診療的標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)的規(guī)范，并加大對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)。只有在技術(shù)能力和服務(wù)上有了較大提高，病人才有可能真正的在家門(mén)口看病。而遠(yuǎn)程醫(yī)療則是能在短期內(nèi)有效推動(dòng)基層醫(yī)療發(fā)展的手段，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診來(lái)解決三四線城市的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，通過(guò)遠(yuǎn)程教育來(lái)培訓(xùn)基層醫(yī)生。
第三，加大醫(yī)保控費(fèi)的軟件投入和微觀管理。
醫(yī)保支付價(jià)如果推出確實(shí)能真正的降低醫(yī)療費(fèi)用并控制醫(yī)院，但這一措施的推出并非空中樓閣，需要有一系列的前提，其中對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的軟件會(huì)非常重要，目前衛(wèi)寧、東軟和萬(wàn)達(dá)都在一些地方進(jìn)行試點(diǎn)。但是軟件只是監(jiān)管的前提，有了數(shù)據(jù)還必須有專(zhuān)業(yè)的保單處理公司來(lái)提供服務(wù)。真要使用醫(yī)保支付價(jià)來(lái)控費(fèi)就必須真正轉(zhuǎn)換醫(yī)療的儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)的性質(zhì)，真正回歸為保險(xiǎn)的本質(zhì)，這將是一個(gè)政策博弈的長(zhǎng)期過(guò)程。
第四，加快醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的步伐。
現(xiàn)在醫(yī)生受困于體制，不能也不舍真正出來(lái)自由執(zhí)業(yè)。只有借體制改革的東風(fēng)，進(jìn)一步加大對(duì)事業(yè)單位的改革，真的解放醫(yī)生進(jìn)入市場(chǎng)才能推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的變革。讓有能力的醫(yī)生不再需要依靠藥品來(lái)增加收入，也能讓市場(chǎng)淘汰那些只會(huì)開(kāi)藥而沒(méi)有診療能力的醫(yī)生。
第五，改變現(xiàn)行醫(yī)聯(lián)體模式。
現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體其實(shí)是進(jìn)一步強(qiáng)化了大醫(yī)院而非小醫(yī)院和基層醫(yī)療。很多大醫(yī)院在和一二級(jí)醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體后，將小醫(yī)院變成其康復(fù)部門(mén)和獲取用戶(hù)的手段，并產(chǎn)生了優(yōu)秀人才從小醫(yī)院向大醫(yī)院倒流的現(xiàn)象。這完全違背了醫(yī)聯(lián)體的初衷，反倒削弱了小醫(yī)院的發(fā)展能力，最終只能淪為大醫(yī)院的附庸?，F(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體模式實(shí)質(zhì)成為大醫(yī)院變相擴(kuò)張的方式。因此，醫(yī)聯(lián)體更多的應(yīng)該是同一層級(jí)的醫(yī)院的聯(lián)合，而非大醫(yī)院與小醫(yī)院的聯(lián)合。對(duì)于小醫(yī)院來(lái)說(shuō)，只需要和大醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診的合作機(jī)制即可，無(wú)需形成醫(yī)聯(lián)體。如果能為小醫(yī)院的合作帶來(lái)品牌和服務(wù)以及診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化，這樣的醫(yī)聯(lián)體要比現(xiàn)行的模式有意義的多，也能真正強(qiáng)化基層醫(yī)療的能力，進(jìn)一步預(yù)防和控制疾病的發(fā)生，降低整體的醫(yī)療費(fèi)用。
第六，拆分過(guò)于龐大的公立醫(yī)院。
在過(guò)去的十年，很多公立醫(yī)院獲得了超高速度的發(fā)展，很多醫(yī)院的規(guī)模已經(jīng)達(dá)到了世界前列。但很多這類(lèi)醫(yī)院主要解決普通門(mén)診，其實(shí)是搶了本該屬于基層醫(yī)療的市場(chǎng)份額。這也是大醫(yī)院過(guò)于擁擠的原因之一。將大醫(yī)院的門(mén)診部門(mén)部分拆分出來(lái)，成為日間診所，而原來(lái)的急診則仍然保留在大醫(yī)院。這樣做的好處是讓大醫(yī)院能夠集中精力主要關(guān)注急重癥和疑難雜癥。而日間診所則可以主要關(guān)注一般疾病，并實(shí)施醫(yī)藥的徹底分開(kāi)，真正能為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。這將降低整體的醫(yī)療費(fèi)用。
當(dāng)然，如果在大部分醫(yī)院都上調(diào)了診療費(fèi)用后，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展也應(yīng)該納入扶持的行列。遠(yuǎn)程醫(yī)療是有效降低診療費(fèi)用的有效手段。通過(guò)上述這些方法應(yīng)該在一定程度能緩解目前的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題，但核心仍然要依靠醫(yī)保政策導(dǎo)向的改變和商保的壯大。
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