打通醫(yī)聯(lián)體病人下轉(zhuǎn)通道有病不用去大醫(yī)院

北京朝陽醫(yī)院骨科主任醫(yī)師周君琳(中)在朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)服務(wù)中心為該院術(shù)后轉(zhuǎn)來的患者做檢查。

楊擁剛攝

大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)，這是醫(yī)改的重要目標(biāo)之一。近年來，很多醫(yī)院和社區(qū)“手拉手”，形成醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體等，旨在探索基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療模式，讓大城市的大醫(yī)院告別“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”。按照北京市規(guī)劃，到2016年底將建成約50個(gè)醫(yī)聯(lián)體。推行分級(jí)診療，難點(diǎn)在哪里?效果怎么樣?從今天起，我們推出“關(guān)注分級(jí)診療”系列報(bào)道，歡迎大家參與討論。

——編者

大醫(yī)院診斷，家門口康復(fù)

探索建立重點(diǎn)?？茖?duì)口扶持、綠色通道、遠(yuǎn)程會(huì)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、責(zé)任主任、雙向考核和雙向評(píng)價(jià)等“7項(xiàng)機(jī)制”，緩解大醫(yī)院看病難、社區(qū)醫(yī)院資源閑置的現(xiàn)狀，形成分級(jí)診療

又到了下午康復(fù)的時(shí)間，73歲的張玉華從病床上坐起來，準(zhǔn)備去同層的康復(fù)區(qū)。從北京朝陽醫(yī)院住院半個(gè)月后，張玉華轉(zhuǎn)到離家不遠(yuǎn)的朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已經(jīng)在社區(qū)住院2個(gè)多月。

“每周五下午朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家都會(huì)來查房，幫我看病，加上每天康復(fù)訓(xùn)練，我現(xiàn)在好多了，手也能動(dòng)了，能坐住了，睡眠也好了。社區(qū)還能報(bào)銷得多，有中醫(yī)，確實(shí)好。”張玉華說。

病區(qū)住院總醫(yī)師洪金告訴記者，跟以前相比，社區(qū)的床位緊張了，病床需要預(yù)約。這不僅是因?yàn)樯鐓^(qū)住院時(shí)間長達(dá)6個(gè)月，也有專家下社區(qū)的因素。每周三四五分別有朝陽醫(yī)院神內(nèi)、心臟、骨科的專家到社區(qū)出診、查房。“以前不能接診的神經(jīng)疾病、心血管疾病患者，現(xiàn)在可以接了，方便了周圍居民。”

從病區(qū)出來，記者在專家門診見到了朝陽醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師逯勇。他是朝陽醫(yī)院下派六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的責(zé)任主任，既是專家，也是社區(qū)的業(yè)務(wù)副主任，帶著政府的補(bǔ)貼，下社區(qū)工作已經(jīng)有一年多時(shí)間。每周二下午，逯勇會(huì)到社區(qū)出專家門診，周四還有半天的查房、帶教。“周邊的一些患者跟著我回到社區(qū)看病，為他們省了不少錢。”

2012年11月，朝陽醫(yī)院“牽手”轄區(qū)內(nèi)共10家醫(yī)院，包括1家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試水醫(yī)聯(lián)體，居民在社區(qū)能看大醫(yī)院專家，并和大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，受到歡迎。六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉運(yùn)杰介紹，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從2013年至2014年10月31日，社區(qū)中心與朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體綠色通道上轉(zhuǎn)患者547人，其中門急診466人，住院81人，化驗(yàn)601例，影像98例。下轉(zhuǎn)患者292人，門診123人，住院169人。

據(jù)朝陽區(qū)衛(wèi)生局局長師偉介紹，朝陽區(qū)是北京市最早建立醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域，目前已建立4個(gè)醫(yī)聯(lián)體。其中中部醫(yī)療聯(lián)合體即朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，啟動(dòng)最早、運(yùn)行機(jī)制最完善，探索建立重點(diǎn)?？茖?duì)口扶持、綠色通道、遠(yuǎn)程會(huì)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、責(zé)任主任、雙向考核和雙向評(píng)價(jià)等“7項(xiàng)機(jī)制”，緩解大醫(yī)院看病難、社區(qū)醫(yī)院資源閑置的現(xiàn)狀，形成分級(jí)診療。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從2013年至2014年10月31日，中部醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綠色通道上轉(zhuǎn)患者1813人，其中門急診1540人，住院273人，化驗(yàn)1291例，遠(yuǎn)程會(huì)診1090例，心電圖會(huì)診339例。下轉(zhuǎn)患者1165人，門診265人，住院900人。

按需配人力，不搞“拉郎配”

按居民服務(wù)需要布局，不是大醫(yī)院想派什么人就能派什么人，下派的必須是社區(qū)需要的、能提高社區(qū)常見病診療能力的醫(yī)生

北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體中，級(jí)別不同，有三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);隸屬管理部門不同，有些醫(yī)院歸教育部門管理，有些歸屬不同層級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)管理，有些歸屬部隊(duì)管理。胡亂“拉郎配”，或僅為經(jīng)濟(jì)利益的合作，會(huì)不會(huì)延誤百姓的病情?

朝陽區(qū)衛(wèi)生局副局長楊樺說，老百姓擔(dān)心的其實(shí)是較早時(shí)候的醫(yī)聯(lián)體模式。10年前，朝陽區(qū)就嘗試過醫(yī)院之間單純經(jīng)濟(jì)利益的合作，最后以失敗告終。但是，醫(yī)院之間的合作勢在必行。新醫(yī)改提出建立“社區(qū)首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診”的有序就醫(yī)格局，醫(yī)聯(lián)體是其中有效措施之一，也是解決現(xiàn)實(shí)問題的辦法。“經(jīng)過調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)，在大醫(yī)院看高血壓的病人中，有30%的病人只開藥不檢查，這30%的病人中又有50%就是本轄區(qū)的居民。按照朝陽醫(yī)院日均1萬人次的門診量推算，每天大約有1500—2000人次完全可以到社區(qū)醫(yī)院看病，不用跑到大醫(yī)院去。”朝陽醫(yī)院實(shí)行藥品零差率，開藥醫(yī)院沒有利潤。僅開藥的患者只是加了醫(yī)院的運(yùn)行成本。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未完全建立的情況下，這部分患者的分流迫在眉睫。

為了不讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因經(jīng)濟(jì)利益“拉郎配”，最先嘗試的朝陽區(qū)決定按居民服務(wù)需要布局醫(yī)聯(lián)體，在朝陽區(qū)北部、中部、南部、東部4個(gè)片區(qū)，每個(gè)片區(qū)建立以1—2家三級(jí)公立醫(yī)院為核心單位，其他醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為協(xié)作單位的分工協(xié)作機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)打破行政隸屬關(guān)系，覆蓋轄區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如東部醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院為中日友好醫(yī)院，隸屬衛(wèi)生計(jì)生委，但仍然和其他成員單位結(jié)成醫(yī)聯(lián)體。同時(shí)，建立醫(yī)聯(lián)體綠色轉(zhuǎn)診通道、化驗(yàn)直通車、責(zé)任主任等機(jī)制，把基本醫(yī)療任務(wù)交給核心醫(yī)院考核，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部推動(dòng)整合，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的疾病全程管理。

六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擅長治療老年病，社區(qū)希望增強(qiáng)這方面的業(yè)務(wù)能力，朝陽醫(yī)院下派了呼吸科的專家逯勇到六里屯。安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心希望能治療神經(jīng)內(nèi)科的常見病，中日友好醫(yī)院下派了神經(jīng)內(nèi)科副主任金淼到該社區(qū)。“不是我們大醫(yī)院想派什么人就能派什么人，下派的必須是社區(qū)需要的、能提高社區(qū)常見病診療能力的。”金淼說。

“以前，三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援我們，醫(yī)師晉升職稱前必須到社區(qū)待半個(gè)月，時(shí)間短，下來的醫(yī)師也不一定是社區(qū)需要的，比如病理醫(yī)師下社區(qū)，完全無用武之地。醫(yī)聯(lián)體不一樣，由政府統(tǒng)籌，專家是社區(qū)需要的專家，時(shí)間也必須在一年以上，確實(shí)不再是以前的走形式。”劉運(yùn)杰說。

強(qiáng)了小基層，幫了大醫(yī)院

只有足夠多的專家長期下到社區(qū)，才能更有效地讓社區(qū)分流患者。分級(jí)診療，關(guān)鍵還是提高社區(qū)醫(yī)院的水平

金淼下到安貞社區(qū)，實(shí)實(shí)在在地提高了社區(qū)的業(yè)務(wù)能力。以前安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的都是半治療半養(yǎng)老的病人，周轉(zhuǎn)期很長，住了很長時(shí)間，病情也沒有多大變化。金淼到社區(qū)后，建立了病區(qū)，開始收治一些急性腦血管病、頭疼、頭暈等神經(jīng)科常見病患者，改變了社區(qū)的收治病人模式。同時(shí)，在金淼的培訓(xùn)、帶教下，社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，專業(yè)知識(shí)得到明顯提高。不僅如此，金淼帶領(lǐng)中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師和社區(qū)康復(fù)科結(jié)成神經(jīng)康復(fù)病區(qū)，培訓(xùn)康復(fù)團(tuán)隊(duì)、護(hù)理知識(shí)。

逯勇除了在六里屯社區(qū)培訓(xùn)、帶教外，還幫助社區(qū)引進(jìn)了呼吸科的設(shè)備——無創(chuàng)呼吸機(jī)、肺功能檢測，成立霧化中心，并召集朝陽醫(yī)院其他科室專家到社區(qū)出診。如今，六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以接診一些呼吸科、心臟科的慢性心衰病人。對(duì)此，洪金特別高興：“每周能跟隨各科專家進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，也能接觸到很多前沿的醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，業(yè)務(wù)能力提高很快，這在以前是不敢想象的。”

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)聯(lián)體使社區(qū)的診療規(guī)范、人才培養(yǎng)、一體化的疾病管理以及和核心醫(yī)院的協(xié)作，均達(dá)到了前所未有的高度，有能力為社區(qū)居民提供更好的服務(wù)。社區(qū)患者的回流，大大緩解了三級(jí)醫(yī)院的壓力。

“對(duì)患者來說，醫(yī)聯(lián)體從時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、人力成本上節(jié)省了資源，省掉了650元的轉(zhuǎn)診費(fèi)。從朝陽醫(yī)院來說，病床周轉(zhuǎn)率加快，一些壓床的病人或者原來需要住15天、20天的病人，現(xiàn)在穩(wěn)定病情后，10天就能轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，大大縮短了醫(yī)院的平均住院日。”逯勇說。

然而，工作一段時(shí)間后，金淼認(rèn)為，只有足夠多的專家長期下到社區(qū)，才能更有效地讓社區(qū)分流患者。但是，專家已經(jīng)在超負(fù)荷工作，很難做到這一點(diǎn)。“分級(jí)診療，關(guān)鍵還是提高社區(qū)醫(yī)院的水平。”下社區(qū)5年多的朝陽醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師陳牧雷說：“剛下社區(qū)的時(shí)候，社區(qū)醫(yī)院說一年也看不了幾個(gè)心絞痛的病人，而我一來就看了3個(gè)，這正是因?yàn)樗麄內(nèi)狈?duì)心臟病的臨床認(rèn)識(shí)，難以診斷病情。”他建議，從政策層面、行政層面給社區(qū)醫(yī)師更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，真正提供高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)聯(lián)體才能真正發(fā)揮作用。

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